马永霞，张 金



颈动脉支架最新研究进展

马永霞1，张 金2

颈动脉粥样硬化所致的动脉狭窄及闭塞为缺血性脑血管疾病的最常见原因，且随着全国脑卒中高危人群的筛查，颈动脉狭窄的人群占很大比例，近几年颈动脉内膜剥脱术和支架植入术的开展均降低了缺血性脑卒中的发病率。本研究对颈动脉狭窄介入治疗的最新研究进展进行总结分析。

颈动脉狭窄；颈动脉支架植入术；并发症

目前，脑卒中已成为中国居民第一位死亡原因，颈动脉颅外段动脉硬化闭塞是一种常见的卒中机制，7%～18%卒中事件由颈动脉狭窄引起的，颈动脉支架植入术(carotid stenting，CAS)是一项新型的介入手术，现将近年来 CAS 的应用最新研究进展总结如下。

1 症状性颈内动脉狭窄病人的治疗应用

颈动脉支架植入术是近年出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄。CRECT试验提示CAS围术期心肌梗死率低于颈动脉内膜剥脱术(CEA，1.1% vs 2.3%)，围术期后CEA与CAS并发症差异不明显(6.8% vs 7.2%)，对于年龄小于70岁病人CAS不良事件较CEA少。SAPPHIRE试验中CAS术中使用脑保护装置，纳入了手术风险高的病人，如严重的心脏疾病、对侧颈动脉闭塞、对侧喉神经麻痹、CEA术后再狭窄、颈部根治性手术史或放射治疗史、年龄大于80岁等，研究结果显示：CAS的不良事件较CEA明显减少(12% vs 21%)[1-2]。

2014年脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南推荐，对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危险病人，影像学提示颈内动脉管径缩小<70%，导管造影证实缩小>50%以及预期围术期卒中发生率或死亡率<6%，颈内动脉支架植入术可替代颈内动脉剥脱术(Ⅱ级推荐，B类证据)；相比而言，颈内动脉剥脱术可显著改善老年病人(≥70岁)预后，尤其动脉解剖不适合血管内干预的病例；对于年轻病人、颈动脉支架植入术与颈内动脉剥脱术具有同等围术期并发症(如卒中、心肌梗死或死亡)和长期同侧卒中率(Ⅱ级推荐，B类证据)，近期研究显示：二者均可用于围术期卒中率和死亡率<6%的有症状病人(Ⅰ级推荐，B类证据)[3-4]。

2 无症状颈动脉狭窄病人的治疗应用

无症状颈动脉狭窄病人在临床实践中经常遇到，患病率为0.1%～7.5%，老年男性常见。那么对于无症状性颈动脉狭窄的病人，应该接受颈动脉支架植入术治疗预防颈动脉闭塞还是坚持口服药物密切监测呢？ACSRS试验纳入了1 121例无症状颈动脉狭窄病人，给予强化药物治疗(包括抗血小板治疗、控制危险因素、改变生活方式、增加体力活动)，随访后(平均时间为4年，最长达8年)发现，其中3.8%病人狭窄程度较前好转，76.4%病人狭窄程度趋于稳定，19.8%病人狭窄程度进展性加重。11.7%的病人发生神经缺损症状。经分析发现颈动脉进展性狭窄病人的神经缺损事件发生率较高，但是大部分发生神经缺损事件病人不表现为颈动脉进展性狭窄，同时多因素统计分析颈动脉进展性狭窄与神经缺损事件的发生无关[5]。Bogiatzi教授选取了1990年—1995年以及1995年—2012年病人进行随访观察，发现8.6%病人在随访期间发生闭塞，大多数闭塞发生在2012年以前，而此时药物治疗并非强化治疗，通过分析发现颈动脉狭窄程度与伴随对侧闭塞均不能预测同侧卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中所致死亡或不明原因死亡[6]。多项研究表明：对于无症状颈动脉狭窄的病人，进展为动脉闭塞致使卒中的风险较小，且卒中多表现为TIA和非致残性卒中，经过强化药物治疗已显著减少，同时颈动脉狭窄程度与卒中发生率无关。

Choi选取21 607无症状病人为研究对象，研究发现CAS院内卒中发生率为4%，CEA院内卒中发生率为1.5%[7]。McDonald选取240 02例无症状病人为研究对象，研究发现CAS院内卒中发生率为2.5%，CEA院内卒中发生为1.7%[8]。Johnston教授纳取了17 716例接受CEA和3 962例接受CAS的无症状颈动脉狭窄病人研究发现：CAS围术期的卒中发生率及死亡率是CEA的3倍[9]。多项研究同时提示预防性治疗无症状性颈动脉狭窄可能并非CAS合理指征。

目前还没有CAS与药物治疗比较的大随机对照研究，CAS治疗有效性缺乏强有力的证据，多数研究只是从CEA与CAS的比较中得出CAS围术期并发症高，影响了CAS治疗的有效性，那么如果把CAS围术期并发症控制在最小范围，CAS是否就可用于治疗无症状颈动脉狭窄病人，有待于进一步证实。

3 CAS的不良反应

作为一种新型手术方法，CAS还不成熟，操作手法及机械设备还不完善，并发症是不可避免的。CAS最常见的并发症包括皮下血肿、过度灌注综合征(CSH)、颈动脉窦反应、支架内再狭窄(ISR)、血栓脱落、支架折叠等。

3.1 皮下血肿 皮下血肿术后最常见。重复穿刺、术后压迫时间不够、病人过早活动、局部制动不够均可导致血管内膜撕裂造成皮下血肿，叮嘱病人严格卧床24 h，可有效避免血肿的发生。

3.2 颈动脉窦反应 颈动脉窦反应在手术过程中最常见，多发生于术后3周内。与手术过程中球囊或支架刺激颈动脉窦，导致颈动脉窦压力感受器易感性增加，迷走神经张力升高有关。颈动脉狭窄与分叉处距离小于10 cm、偏心性狭窄、伴有钙化斑的病人等更易发生[10]。

3.3 过度灌注综合征 CSH是手术后导致脑血流量增加而引起的一组症候群，较为少见。早期主要表现为同侧额颞及眶后头痛、伴或不伴恶心呕吐。严重者导致脑出血，甚至危及生命；目前确切的原因所知甚少，普遍接受脑血管自动调节损伤增加脑血流量导致过度灌注综合征的说法，重度颈动脉狭窄使远端血管处于一种慢性低流量状态，脑血管处于代偿性扩张状态，长期如此，血管渐渐丧失了调节血压的能力[11]。对于患有糖尿病、年龄高、近期对侧行CEA、术后高血压、对侧颈内动脉闭塞、术中缺血的病人CSH发生率更高，CAS脑过度灌注的发生率较CEA高[12]。

3.4 支架内再狭窄 据报道CAS再狭窄的发生率为3%～5%，在操作中避免多次或高压球囊扩张以降低再狭窄风险，尤其在严重钙化的动脉中尤为重要。出现症状性脑缺血时，使用初始血管重建术所建议的同一标准行单纯球囊扩张术、CAS或CEA是可行的。初始血管重建术后，当彩色多普勒超声或另一种确定的影像方法证实快速进展性再狭窄有完全闭塞可能时，再次行单纯球囊扩张术、CAS或CEA是必要的。颈动脉再狭窄但无症状的病人，可以考虑使用初始血管重建术所建议的同标准重复行单纯球囊扩张术、CAS手术。在无症状性病人中，如果再狭窄程度<70%的颈动脉长期保持稳定，则不在行CAS或CEA是合理的[13-14]。

3.5 其他 栓子脱落是术中最难避免的并发症，保护伞的使用能降低栓子脱落的风险，但不能过滤较小的栓子，且保护伞不易通过狭窄程度高或迂曲严重的血管。此外，由于支架本身质量问题导致支架变形、断裂对病人的临床影响仍然不明，仅有个别报道[15]。

4 新型介入材料的出现

随着科学技术的发展，新型介入材料的出现，很大程度上减低了并发症的风险。保护装置的简易化和可操作性，降低了手术进行的时间。新型支架的应用裸金属支架是第一代支架，有很高的强度，可以防止血管回缩，具有良好的生物相容性，但是容易形成血栓，再狭窄率高。药物洗脱支架(DES)是支架发展史上的一个突破，可以降低再狭窄率，然而晚期血栓形成、永久植入体内等问题有待解决。生物可降解性支架植入体内后几个月即可降解，但其强度差，易引起局部炎症，再狭窄率高。

有报道称一种混合支架，由生物可降解性支架和药物洗脱支架结合形成，具有抗凝、消炎、可降解等优点，可谓是理想的支架。理想中的支架具有良好的生物相容性、能够有效地治疗颈动脉狭窄，且无并发症，目前还没有哪一种支架可具有所有优点，从现在的研究看，有理由相信未来将研制出一种理想支架材料，使更多病人获益[16]。

CAS作为治疗颈动脉狭窄的一种微创手术方法，被越来越多的病人所接受。虽然CAS起步较晚，但是作为一个新技术，目前没有权威机构提供可参考的操作规范，围术期并发症较多，随着科学技术的发展，CAS手术技术会越来越精进。

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(本文编辑郭怀印)

1.山西医科大学(太原 030001)，E-mail：920157452@qq.com；2.山西医科大学第一医院

引用信息：马永霞，张金.颈动脉支架最新研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(19)：2266-2268.

R743 R259

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．19．018

1672-1349(2016)19-2266-03

2015-12-06)