姜道新，马得旅，王　楠，谢　川，陈琼英

肩手综合征的流行病学及病因病机研究进展

姜道新，马得旅，王楠，谢川，陈琼英

四川成都市龙泉驿区第一人民医院(成都 610100)，E-mail：13348895209@yeah．net

摘要：对肩手综合征流行病学、发病原因和机制、中医病因病机及中医辨证分型进行综述，旨在为肩手综合征的临床诊断和治疗提供思路。

关键词：肩手综合征；流行病学；发病机制；中医病因病机；中医辨证分型

肩手综合征(shouder hand syndrome，SHS)是指病人患手突然浮肿、疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。由Stejnbroker1947年首先报道，又称steinbrocker 综合征。因其发病与患肢交感神经系统功能障碍有关，故又称反射性交感神经性营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1]。国际疼痛学会将肩手综合征的疼痛症状归属于复杂局部疼痛综合征中反射性交感神经萎缩症[2]，因疼痛较重和并发挛缩，常常成为康复的阻碍因子。本研究就肩手综合征的流行病学、发病原因和机制、中医病因病机和中医辨证分型的现状简述如下。

1SHS临床流行病学

SHS男女均可患病，女性稍多于男性，其发病年龄多集中在45岁～78岁，90%病人的发病年龄在50岁以上。心肌梗死、颈椎病、上肢创伤、截瘫、肺疾病、肩关节疾病等均可引起SHS，但70%的病人在脑卒中后出现症状，以患病后(1～3)个月内发生为多，最早可在发病后的第3天，也可在患病后6个月出现症状。SHS可以是原发，也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍、急性中风和脊髓损伤、内分泌疾病和心肌梗死等引起继发[3]。临床上以肢体疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运动失调及营养改变为特点。其发病率仅有急性脑血管病并发SHS的报道为12．5%～70%[4]，仅有20%的病人能够恢复以前的活动[5]。

2SHS原因和机制

肩手综合征发生与病人肩关节半脱位、上肢不活动、关节结构损伤、肩部肌肉痉挛等相关。其发病机制可能为：大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动神经麻痹而导致水肿；肌肉泵的作用减弱不能消除突然的机械性、原发性水肿或创伤后继发性水肿；水肿、疼痛、关节活动受限，加之交感神经系统的作用形成恶性循环而促成肩手综合征的发生[6]。国内学者认为脑卒中后发生肩手综合征的可能原因是：腕屈曲位长时间受压、对手关节的过度牵拉、输液时液体渗漏至手背组织内、手部小的意外损伤、肌肉泵的作用减弱；交感神经系统和上肢的感受性异常等，是引起卒中后发生肩手综合征的可能原因[7]。其病理生理机制为：其一是中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经-血管功能障碍；其二为偏瘫侧肢体反复损伤机制[8]，包括：① 患侧屈肌痉挛模式，肘、腕关节被迫处于屈曲位，由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲时，更加阻碍了手静脉及淋巴的回流；② 对患侧各关节的过度牵拉，如肩、肘、腕关节不适当的关节活动度训练等，致使关节及其周围结构的损伤，引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛；③长期患侧肢体输液时液体渗漏至皮下组织，引起水肿；④ 患侧“忽略症”，易意外损伤导致水肿。

尽管目前SHS的病因和机制还不十分明确，但现代医学大多认为自主神经功能紊乱、反射性交感神经性营养障碍、大脑运动前区的皮质和皮质下部位或传导束受损是其主要因素，肱关节脱位或者半脱位、偏瘫后肩部活动受限或凝肩、腕关节牵拉掌屈或长时间的强制性掌屈、过度腕关节伸展、颈交感神经受刺激、老年人肌肉泵作用减退、长时间病侧手背静脉输液、偏瘫肢体意外擦伤或烫伤及焦虑抑郁等情绪变化等，都为其促发因素[9]。

3SHS中医学观点

3．1中医病因病机SHS的病名虽然在中医文献中没有出现，但有类似SHS表现的描述。如《灵枢·经脉》云：“不可以顾，肩似拔，孺似折，颈、肩、孺、臂外后廉痛”；《针灸大成》云：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”；《针灸甲乙经》的“偏枯，身偏不用而痛”；“偏枯，臂腕发痛，肘屈不能伸”。古代文献把SHS 归属偏枯一症，且历代医书中也有对其病机的阐述：如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客身半，其入深内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”；《灵枢·热病篇》中“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”；《明医杂著》的“古人论中风偏枯、麻木酸痛、不举诸证，以血虚、死血、痰饮为言，是论其致病之根源……邪入血脉经络，则手足指掌肩背腰膝重硬不遂，难于屈伸举动，或走注疼痛……凡脉所经所络，筋所会所结，血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通而致然”。《景岳全书·卷之十一从集杂证漠》的“偏枯拘急疹弱之类，本由阴虚……夫血非气不行，气非血不化。凡血中无气，则病为纵缓废弛。气中无血，则病为抽掣拘挛”。卒中后SHS属中医学中风痹证痿证等范畴，病机是肝肾不足，肾精亏虚不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋养络；气滞血瘀，不通则痛，肌肉挛缩疼痛；脾气不足，水湿内停，水液泛溢肌肤，患手肿胀属本虚标实，肝肾亏虚气血不足为本，气滞血瘀水湿内停为标[10]。

总结历代相关文献资料的观点，中医学认为卒中后恢复期的病人因正气未复而邪气独留，气血不能流通，津液不能周行而变生痰浊、瘀血之有形之邪阻于脉络，郁久化热，不通则痛，故见肩部疼痛，活动受限，手腕、手指肿胀，皮肤发红、温度上升等改变。痰浊之性黏滞，瘀血重着不移，瘀阻日久，则气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体萎缩，关节挛缩。

3．2辨证分型SHS属中医学痿证、痹证范畴。 临床上中风病多见于中老年人，主要因病人平素气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养[11]。由于中风后气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，气不运津，津液不能输布，以致水液潴留，而出现肿胀。不通则痛，痹阻日久，气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体萎软，关节挛缩。随着中医临床研究的不断深入，多数学者将SHS的辨证分为三型[12-13]。痰热瘀滞型：患肢肩部、手指关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，手指伸直、屈伸受限。多伴有烦躁易怒，痰多而黏，腹胀便秘，舌苔黄腻，脉弦滑或弦涩。治宜清热化痰、消肿止痛、通腑泄热，方用桃核承气汤加减。痰湿痹阻型：手足肿胀疼痛，局部皮肤不红，触之不热，手指屈伸不利，活动时疼痛加重，多伴有痰涎壅盛，肢体松懈，瘫软不温，喜温恶寒，面白唇暗，舌质暗，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰、活血通络，方用涤痰汤加减。气虚血瘀型：关节疼痛，喜温恶风，局部皮肤肿胀，手指屈伸不利，活动时疼痛，伴有肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。治宜益气养血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减。

4疑问与设想

尽管国内外学者对有关SHS的发病机制、治疗等进行了深入而系统的研究，但目前仍存在诸多问题，有待进一步临床探索。①SHS的流行病学及预后国内尚缺乏大宗文献报道，且涉及SHS的各方面的循证医学研究还处于空白。②在发病机制上，虽然医学界大多认为SHS可能是自主神经功能紊乱所致，产生上肢水肿、疼痛、发凉、关节挛缩、肌肉萎缩等症状，而偏瘫下肢却极少出现此类症状，即“髋足综合征”发病率为何远远低于“肩手综合征”，有待进一步研究化解。③SHS没有统一的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度高的实验室指标，诊断和分期都是依据临床表现而定。④SHS没有统一的疗效判断标准，报道的疗效大多是从临床症状和康复指标来判别。⑤ 尚无规范、系统的治疗方案。目前肩手综合征治疗效果不很理想，原因之一就是缺乏规范、系统的治疗方案，而规范的治疗方案和预防措施将是今后的研究方向。⑥部分医护人员对SHS重视不够，一方面未能充分预防，另一方面在病人出现症状时未能及时发现和尽早治疗。很多学者对SHS的治疗和预后都有同感，即肩手综合征关键在于预防，一旦出现要尽早进行治疗[14]。

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(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R746R255

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．013

文章编号：1672-1349(2016)01-0047-03

(收稿日期：2014-12-29)