靳甜 刘立杰 胡舰 毕然 张秋丽 付占昭

CT引导下肺微结节穿刺活检术118例护理体会

靳甜 刘立杰 胡舰 毕然 张秋丽 付占昭

目的探讨CT引导下经皮肺微结节穿刺活检术临床应用价值，总结穿刺术前后的护理体会。方法采用CT引导下经皮穿刺术对118例肺部直径≤1 cm孤立性微结节取材活检，并与手术或临床随访诊断结果进行对比，分析其准确性、安全性及并发症情况，穿刺术前、术中、术后做好准备及护理工作，总结护理体会。结果本组118例患者穿刺成功率100%，该方法的主要并发症是疼痛、气胸及咯血，本组中气胸发生率9.32%，2例行闭式胸腔引流术，9例经吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血发生率10.17%，不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，给予处理后均好转。结论CT引导经皮穿刺活检术对肺部直径≤1 cm孤立性微结节的诊断准确性较高，并发症少。术前作好相关准备，术中密切配合，术后加强观察和护理，对提高肺微结节活检穿刺的成功率、防止并发症发生具有重要意义。

肺微结节；活组织检查；计算机X线断层扫描；经皮穿刺

肺癌是全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，由于人们健康意识提升，早期肺部孤立性微结节在临床工作中更是常见。通常采用X线胸片、CT、MRl进行检查，但只能提示诊断，不能定性，痰脱落细胞学及纤维支气管镜检查虽能定性诊断却受很多其他因素影响，如阳性率不高及肿物位置、大小对气管镜检查影响，因此诊断存在难点，确诊率较低。CT引导下经皮肺结节穿刺活检术定位准确，不良反应较小，成功率高，目前已成为肺肿物诊断和鉴别诊断的重要手段之一[1]，临床中应用广泛，但是对肺内微结节穿刺活检术的报道较少。本文回顾性分析118例直径≤1 cm肺内微结节行CT引导下穿刺活检术结果，总结穿刺术前后的护理体会。

1 临床资料

2004-10—2014-08于我科在CT引导下行肺内微结节穿刺活检术患者118例，在标准肺窗下最大直径≤1 cm，男69例，女49例；年龄28～78岁，中位年龄55岁；病灶直径≤0.5 cm者45例，0.6～1.0 cm者73例；以穿刺点胸膜与病灶外缘的距离作为病灶深度，≥3.0 cm 81例，＜3.0 cm 37例。术前患者凝血功能正常。

2 方法及护理

2.1 术前准备

2.1.1 主要器械及药物美国GE公司生产的Prospeed SFast螺旋CT，一次性穿刺包(内置美国Angiotech 18G软组织活检针、洞巾、治疗巾、换药碗、纱布、棉球、一次性5 mL注射器、针头等)，敷贴，角度尺，自制导丝定位标，标本盒，2%利多卡因，生理盐水，体积分数为10%甲醛的固定液等。

2.1.2 手术要求查看患者的病史及检查资料，详细了解患者既往史及药物过敏史，明确有无手术禁忌证，做好麻醉药和碘过敏试验。

2.2 穿刺术采用美国GE公司Prospeed S Fast螺旋CT，根据肺部微结节位置选择合适体位(仰卧位、俯卧位、侧卧位或斜卧位)，视结节大小设定扫描层厚，选择显示病灶最大层面为穿刺层面，体表放置定位标记，确定最佳穿刺点、进针深度和角度。选择穿过最少的肺组织、路径最短、避开肺大泡位置为穿刺点。对进针穿刺病灶层面有肋骨、肩胛骨等障碍且不能通过体位改变避开时，可行“双层定位法”，“双倾斜进针法”穿刺，即进针点取病灶的上一个或下一个层面，除测量病灶与进针点垂直角度外，还计算出进针点与病灶层面间的倾斜角度和距离，穿刺针除向头或足侧倾斜外，同时左或右侧倾斜进针。患者双手抱头，以穿刺点为中心，常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局麻，按预设进针角度和深度应用美国Angiotech 20 G软组织活检针穿刺。重复行CT扫描，确认针尖抵达病灶，抽出针芯，连接50 mL注射器，负压状态下呈扇形提插穿刺针数次，抽吸取材。超微结节取材时应采用旋针抽吸取材法。标本以10%甲醛固定后送病理检查。术后立即行CT扫描，仔细观察有无气胸、病灶及穿刺道周围出血等并发症。嘱患者取穿刺点向下卧位，术后24 h严密观察患者生命体征变化及有无咯血。穿刺术后24 h行X线胸片检查明确有无气胸、血胸等并发症。

3 结果

3.1 穿刺成功率本组118例患者穿刺成功率100%，其中一次性穿刺成功76例，2次穿刺成功25例，2次以上穿刺成功17例。

3.2 术后并发症CT引导下肺微结节穿刺活检术的主要并发症是疼痛、气胸及咯血，本组中有11例发生气胸，占9.32%，2例行闭式胸腔引流术，3～5 d后复查胸部X射线片均提示肺复张：9例肺部压缩体积均＜10%，经吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血12例，发生率为10.17%，痰中带血丝5例，经严格卧床休息，精心护理后症状迅速缓解；少量咯血7例，予氨甲环酸止血后好转。不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，其中2例给予药物止痛，其余均可耐受。

4 护理

4.1 术前护理患者配合对顺利完成穿刺非常重要，而患者由于对穿刺活检术不了解以及对自身病情的担心会出现不同程度的紧张心理[2]，因此术前一定要做好心理护理，与患者及家属充分沟通，详细说明CT引导下经皮肺微结节穿刺活检术的目的、方法、过程、可能出现的并发症及处理措施、注意事项。消除患者紧张情绪，心理护理能较好地解决患者在治疗检查中的各种负性情绪，起到药物起不到的作用。签署知情同意书，训练患者平静呼吸和平静呼气后屏气。对剧烈咳嗽或剧痛者要给予相应的处理。术前护理人员还要准备好穿刺术所需一切设备、物品及药物，备好氧气以便术中需要时给予吸氧，同时做好抢救准备。

4.2 术中护理术中护士需密切配合术者，协助患者取好穿刺体位，穿刺针进出胸腔时嘱患者屏气，避免穿刺过程中因呼吸运动引起气胸、血气胸等并发症[3]。穿刺操作过程中严密观察患者神志、血压、心率、呼吸的变化，询问患者感受，如有明显面色苍白、心悸、胸闷、大汗、呼吸困难、疼痛难忍、恶心等，应立即通知医生，停止操作，给患者取半卧位，并完成检查及抢救工作。

4.3 术后护理穿刺针拔出后协助患者立即将体位转为穿刺部位向下卧位，使脏层、壁层的胸膜靠近，预防空气从肺内进入胸膜腔。嘱患者卧床休息1～2 h，术后密切观察病情变化，监测体温、呼吸、血压、心率变化，每20～30 min观察1次。24 h内严禁患者沐浴，观察穿刺点情况。胸痛、咯血是术后常见症状，应给予心理安慰，告知其为正常反应，分散其注意力，对于重度疼痛、咳嗽剧烈不能耐受者，可给予镇痛镇咳药。若咯血量大或有胸闷、烦躁、面色苍白等症状，应立即通知医生，患者取患侧卧位或头低脚高位，迅速清理口鼻内血块，保持呼吸道通畅，给予吸氧，快速建立静脉通道，应用止血药，必要时给予小剂量镇静剂，监测生命体征变化，注意有无发绀、烦躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，必要时行气管插管。气胸一般发生在穿刺后1 h内，偶有在2～4 h者[4]，因此，当患者出现胸痛、气短时要及时告知医生进行相应的检查以排除气胸发生。气胸较轻患者可嘱其卧床休息，给予鼻导管吸氧；如气胸较重者需行胸腔穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。对出现气胸行胸腔闭式引流术患者需密切观察排气情况，及时更换伤口敷料，预防感染。

5 讨论

CT引导穿刺活检术是利用CT扫描图像和测量结果，体表定位，引导穿刺针经皮穿刺获取病灶和组织标本而得到病理诊断的一种介入技术[5]，是诊断肺部疾病的有效手段，具有操作简便、定位准确、安全、成功率高、病理诊断阳性率高等优点[6-7]。本研究回顾性分析我科应用CT引导下肺微结节穿刺活检术病历资料，118例患者穿刺成功率100%，准确性较高。

虽然CT引导下肺微结节穿刺活检术具有其优越性，但是它并不是十全十美的。该操作是有创性检查手段，存在一定程度风险，如气胸、咯血、疼痛等，本组患者中就有不同程度的并发症出现。气胸是经皮肺微结节穿刺活检的主要并发症。文献报道气胸发生率差异较大，有报道为8%～64%[8]，其发生与结节大小、距离胸壁的距离、穿刺次数、患者肺功能、患者配合程度及术者的操作水平等多种因素有关。本组中有11人发生气胸，占9.32%，2例行闭式胸腔引流术，3～5 d后复查胸部X射线片均提示肺复张：9例肺部压缩体积均＜10%，经吸氧、休息3 d后自行吸收。咯血12例，发生率为10.17%，痰中带血丝5例，经严格卧床休息，精心护理后症状迅速缓解；少量咯血7例，予氨甲环酸止血后好转，与Kothary等的报道相似[9]。不同程度穿刺部位疼痛17例，占14.41%，其中2例给予药物止痛，其余均可耐受。

为了提高经皮肺活检穿刺术的成功率，减少并发症的发生，术前、术中、术后的护理起着越来越重要的作用。术前做好心理护理，使患者了解CT引导下经皮肺微结节穿刺活检术的目的、方法、过程、可能出现的并发症及处理措施、注意事项，可以消除患者紧张情绪，配合术者顺利完成穿刺。训练患者平静呼吸和平静呼气后屏气，可以尽量避免穿刺过程中因呼吸运动引起气胸、血气胸等并发症。另外，术前准备好设备、物品及药物，可以起到事半功倍效果。经皮肺活检穿刺术容易引起气胸等并发症，护士必须具有高度的责任心和敏锐的观察力，制定合理护理措施，全程密切观察和护理，积极配合医生完成穿刺操作，严密观察患者神志、血压、心率、呼吸的变化，询问患者感受，可尽早发现并发症发生，积极采取有效的救治和护理，及时发现和处理并发症。

总体来说，CT引导下肺微结节穿刺活检术操作简单，重复性强，定位准确，对组织创伤小，检查阳性率高，并发症少，安全性较高，对指导临床治疗有很大帮助。术前作好相关准备，术中密切配合，严格无菌操作，术后加强观察和护理，对提高肺微结节活检穿刺成功率、防止并发症发生具有重要意义。

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Objective To evaluate the clinical application value of CT-guided percutaneous puncture biopsy for the diagnosis of isolated pulmonary m icro-nodule and summarize its nursing experience.Methods CT-guided percutaneous puncture biopsy was performed in 118 patients with isolated pulmonary micro-nodules of diameter≤1 cm to draw materials for biopsy.The results were compared w ith surgical and clinical follow-up findings to analyze the accuracy，security and complication state.Before，during and after the puncture，preparation and nursing work was made and nursing experience was summarized.Results The successful puncture rate of the 118 patients was 100%，and the most common complications were pain，pneumothorax，and hemoptysis.The occurrence rate of pneumothorax was 9.32%，among which 2 cases were given closed chest drainage，9 cases spontaneously absorbed after oxygen uptake and 3 days of rest.The occurrence rate of hemoptysis was 10.17%，among which there were 17 cases w ith pain of different degrees at puncture sites accounting for 14.41%，and all were improved after treatment.Conclusion For the diagnosis of isolated pulmonary micro-nodules of diameter≤1 cm，CT-guided percutaneous puncture biopsy carries higher diagnostic accuracy w ith fewer complications.Concerned preparation is made before the puncture，close cooperation is conducted during the puncture，and observation and nursing is intensified after the puncture，all this is significant for the rising success rate of pulmonary micro-nodules biopsy puncture and the prevention of complications.

Pulmonary micro-nodule；Biopsy；X-ray computer tomography；Percutaneous puncture

2015-03-19)

1005-619X(2016)01-0048-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.022

066000秦皇岛市第一医院肿瘤一科