高转转 张良西 江峰

超声弹性成像技术在甲状腺结节鉴别诊断中的临床应用研究

高转转 张良西 江峰

超声检查已被列为体检项目，成为某些疾病的首选影像学检查或筛查手段，如甲状腺、乳腺、肝胆、心血管以及妇科病变等。近年来，有关超声检查在甲状腺结节的报道很多，尤其随着超声新技术领域的不断扩展，超声弹性成像已成为研究热点，本文就超声弹性成像在甲状腺结节鉴别诊断中的临床应用进行综述。

超声弹性成像技术；甲状腺结节；鉴别诊断

1 甲状腺结节的概述

甲状腺结节是临床上常见的病变，主要包括结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。其中前两者是良性病变，后者是恶性病变。大多数患者没有明显症状或表现为颈部肿块，多数是体检时发现。结节大小不等，可为单发或多发；形状可为圆形，类圆形或不规则形；恶变时迅速增大，可压迫周围组织，出现呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难等症状。目前，超声检查已是甲状腺结节检查的首选影像学方法[1-2]，治疗一般采用手术切除，选择腺叶或峡部切除。

2 超声弹性成像在甲状腺结节的应用

实时弹性成像是超声领域的一项最新检查手段，研究者们对其有各自的想法。到目前，并未达成一致的诊断标准。最早在1991年由Ophir等[2]提出，又被称为“电子触诊”，实时弹性成像不可作为常规超声检查，它是在常规超声和彩色多普勒超声对病变难以做出正确的诊断时，启用弹性成像技术对病变做进一步的评估。相比之下，弹性成像有较高的敏感性、特异性及准确性，且为临床医师提供更详细的诊断信息[3-4]。那桂萍等[5]研究报道经常规超声与彩色多普勒超声联合检查诊断甲状腺恶性肿瘤66个，其中54个与病理检查结果相一致；诊断甲状腺良性疾病36个，其中与病理检查结果相一致20个，可见联合诊断敏感性、特异性及准确性分别为73%、57.2%、71.2%；而实时弹性成像技术诊断甲状腺结节的敏感性、特异性、准确性分别为92.0%、80.0%、90.0%，明显高于联合检查，差异具有统计学意义(P＜0.05)。可见，超声弹性成像对甲状腺结节的敏感性及准确性较高，但缺乏一定程度的特异性，即不可作为诊断指标。

弹性成像是在常规超声的基础上，实行双副动态成像，同时可观察组织结构和功能状态以及血流动力学改变。通过定量分析，可反映病变组织硬度，以彩色编码来对组织硬度进行分级。林晓等[6]研究表示组织弹性成像硬度图像分级，Ⅰ级：病灶与周边组织完全为绿色；Ⅱ级：病灶区蓝绿相间，以绿色为主；Ⅲ级：病灶区以蓝色为主，周边见部分绿色；Ⅳ级：病灶区完全为蓝色；Ⅴ级：病灶区完全为蓝色，周围部分组织为绿色；以上分级标准与许多研究者们的分级基本相符[7-11]。一般以Ⅰ～Ⅲ级为良性指标，Ⅳ～Ⅴ级为恶性指标。该研究表明弹性成像技术诊断甲状腺结节的敏感性、特异性及准确性分别为88.06%，89.92%，89.29%。可见弹性成像技术对甲状腺结节的良恶性鉴别提供了有力依据，提高了对甲状腺结节诊断准确率。这种以蓝绿相间的彩色图像来编码病灶和周围正常组织的关系，可以直观清楚地显示病变程度及其是否有侵入周围组织，大大提高了甲状腺结节的检出率，从而降低了漏诊或误诊率。但对于Ⅲ、Ⅳ级的区别并未达成一致的意见，有待进一步的研究。

近年来，实时弹性成像分级法广为研究者应用，在此基础上，为了进一步降低假阳性率，提高恶性结节检出率，有研究者提出弹性成像评分法(ES)。2005年罗建文等[12]从理论上、算法上、实用化等方面，通过定性分析法对弹性成像技术的评分法进行了综述。到目前，有关弹性成像技术评分尚未达成一致意见，应用较广泛的是4分法，宁春平等[13-16]研究表明良性肿块的评分多集中在1～2分，明显低于恶性肿块，良恶性结节间的差异具有高度的统计学意义(P＜0.001)。由于结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤是良性结节，结节性甲状腺肿病理表现为滤泡间的纤维组织增生，出现不完整的包膜，滤泡大小不一，较粗的乳头状结构，大量水肿或透明间质等改变，而甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种良性肿瘤。故结节性甲状腺肿评分分布较广泛，平均为2.67；甲状腺腺瘤评分多为2；甲状腺癌是恶性结节，大多数为乳头状癌，少数为滤泡型癌、髓样癌及未分化癌，其评分较高。可见甲状腺癌与结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的弹性成像评分差异均具有统计学意义，与崔可飞等[17]报道相一致。同时根据弹性成像硬度分级评分诊断甲状腺良恶性结节ROC曲线下面积，以3.5为评价标准，其敏感性82.4%，特异性71.6%。故弹性成像技术定性分析法为甲状腺良恶性结节鉴别提供了有效依据，具有较高的敏感性。除此之外，有关弹性成像应变比值法的报道也很多，Hai-Ling Wang等[3]报道：应用常规超声和实时弹性成像技术对120位患者(78位女性，42位男性)进行甲状腺检查，发现131个结节(其中99个为良性结节，32个恶性结节)；弹性成像应变比值(RS)以2.9作为鉴别良恶性结节的指标，其敏感性、特异性分别为87%、92%。可见弹性成像应变比值(RS)较易鉴别甲状腺良恶性结节，具有较高的特异性和敏感性，与Mona A等[15]报道基本一致。该研究所选的对象中有性别之分，那么患病率是否与性别有关，性别对结节的病理改变是否有影响。如果有，那么弹性成像对其诊断的敏感性，准确性及特异性如何，有待作进一步的研究。除此之外，实时弹性成像技术对甲状腺小结节的检出率较高，为临床工作提供了更多有效、有价值的信息；同时减少了一部分患者进行不必要的进一步侵入性评估[14，16，18]。

综上所述，实时弹性成像技术对甲状腺结节良恶性鉴别发挥着不可替代的作用，减少了临床上一些诊断过程，从而提高了对疾病诊断的准确性、特异性；降低了假阳性率。除此之外，近年来，脉冲辐射弹性成像技术(APFI)，剪切波弹性成像技术以及最新研究的关于横波弹性成像技术均可应用于甲状腺结节良恶性鉴别，并且发挥着重要的作用[19-21]。

3 超声弹性成像技术的局限性

虽然超声弹性成像技术的出现提高了疾病诊断的准确性、特异性，但也有其不足之处。超声弹性成像受多方面因素影响，如病灶本身，操作者经验，病人自身等。病灶本身包括结节大小，位置，钙化，纤维化，是否有出血，有没有囊变及液化，细胞的分化程度及其合并桥本氏甲状腺炎或其他硬度变化等[22-24]。有文献报道[12-13，24]弹性成像技术对甲状腺良恶性结节有误诊。对恶性结节误诊的原因可能有：病理改变是甲状腺髓样癌或甲状腺滤泡癌，由于癌细胞呈滤泡样排列，间质内有淀粉样物质沉淀，故质地较软，弹性成像分级底；对良性结节误诊的主要原因是囊性变的结节内含有较多液体成分，使得结节张力增加，呈现质地较硬的图像表现；部分结节发生钙化或纤维化，也会增加硬度，弹性成像分级较高。病人本身的运动如颈动脉的搏动、呼吸及一些精神不自主的抖动等；以及过于肥胖的患者均可对弹性技术成像产生影响；另外操作者对组织施加的压力大小，操作者手法等也会对其成像产生影响。

4 总结

超声弹性成像是一项新型的超声诊断技术，弥补了常规超声许多不足，成为现代超声领域研究的热点。它是通过体外检查来获得组织内部结构改变，来判断组织硬度，从而直观地反映在彩色图像上，为临床医师提供更多有价值的诊断信息，给予患者一份满意的检查报告。虽然弹性成像技术最早不是应用于甲状腺疾病的进一步评估，但近年来，关于其在甲状腺结节良恶性鉴别中应用的相关文献越来越多。尽管有其许多不足之处，但它的诞生，标志着超声技术不断改革，创新和发展。由于其对病灶早期诊断是当今研究的热点，更是难点，故弹性成像技术有待进一步研究提高。

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Ultrasonic testing has been listed as a physical exam ination item of perferred imaging testing and screening method for such diseases as thyroid，breast，liver and gall，heart and blood vessels，and gynecological diseases.In recent years，there a lot of reports about the application of ultrasonic testing for thyroid nodule，especially w ith the constant expansion of new ultrasound technology field，ultrasonic elastography has become a research hotspot.The paper summarizes the clinical application of ultrasonic elastography in differential diagnosis of thyroid nodule.

Ultrasonic elastography；Thyroid nodule；Differential diagnosis

2015-04-30)

1005-619X(2016)01-0022-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.01.009

241001皖南医学院第一附属医院超声医学科

安徽省卫生厅资助课题(09A003)

张良西