朱怡霏，李莉

（中国医科大学附属第一医院手术室，沈阳 110001）

·短篇论著·

影像导航引导经鼻内镜鼻颅底手术的手术护理配合

朱怡霏，李莉

（中国医科大学附属第一医院手术室，沈阳 110001）

对我院22例影像导航引导经鼻内镜鼻颅底手术患者的手术护理配合进行分析，所有患者术中经过平稳，手术配合顺利，无严重并发症发生，均满意出院。提示影像导航技术可以提高鼻内镜鼻颅底手术的精确性与安全性，完善的手术护理配合可以提高手术的成功率。

影像导航；鼻内镜；鼻颅底手术；护理

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影像导航技术又称无框架立体定向外科或计算机辅助手术（computer⁃aided surgery，CAS），是将影像技术、立体定向与计算机工作站相结合，能够把术中器械的实际位置与术前CT、MRI影像资料进行实时比较的一种计算机辅助技术［1］。影像导航可以在术前进行三维成像、病变定位，有利于预测手术风险、设计手术方式；术中进行解剖标志精确定位，避免损伤重要结构，降低手术风险，提高手术疗效［2］。

近年来，飞速发展的鼻内镜技术逐渐应用于鼻颅底手术中，其微创、直接、术后恢复快等优势［3］被越来越多的外科医师认可。随着手术范围和手术适应证不断扩大，手术区域已从前颅底扩展到蝶窦外侧隐窝、蝶鞍、海绵窦、斜坡、岩尖、后颅窝、腹面颅颈联合和齿状突等区域［4］。然而颅底的解剖结构复杂，包含许多重要的血管和神经，同时与邻近器官关系密切；颅底病变范围各异，常侵犯或毗邻周围的重要结构。因此，在熟悉颅底解剖结构的基础上，将影像导航技术引入到鼻内镜颅底手术中，可以大大提高手术精度和安全性，减少并发症的出现。本院引进美敦力FUSION导航系统，成功完成导航引导下经鼻内镜鼻颅底手术22例，现将手术中护理配合总结如下：

1　临床资料

1.1一般资料

选取2014年1月至2015年12月本院耳鼻咽喉头颈外科行导航引导下经鼻内镜鼻颅底手术患者22例，其中男14例，女8例，年龄14～70岁，平均年龄49.64岁。其中良性肿瘤16例，包括蝶窦、蝶鞍区囊肿4例，骨化性纤维瘤4例，脑膜瘤3例，脊索瘤2例，垂体腺瘤1例，鼻咽纤维血管瘤1例及鼻咽部侵袭性纤维瘤病1例；恶性肿瘤6例，包括嗅神经母细胞瘤2例，腺泡状横纹肌肉瘤1例，弥漫大B细胞淋巴瘤1例，内翻性乳头状瘤恶变1例及腺样囊性癌1例。

1.2导航配准及手术经过

患者取仰卧位，全麻插管，常规消毒铺单。手术开始之前需先进行配准，配准是导航手术的关键步骤。使用导航系统首先需要获取患者的影像学资料。术前患者需根据不同的扫描方案行影像扫描。我院通常选用增强CT与MRI的三维重建，扫描范围上至头顶，下至上唇，CT层厚0.5 mm，MRI层厚1 mm。影像数据刻光盘保存。将数据导入工作站，通过注册将手术区域内的结构标志与相对应的影像资料建立对应关系。通过对患者的面部和鼻腔中标志性解剖结构点触进行配准，数据存储为导航中的坐标，配准的成功与否直接关系到导航的精度。目前，导航系统的注册误差以1.5～2 mm为可接受区间。完成配准后术者可以通过监视器上的术前影像资料进行解剖结构的定位和验证，然后根据不同的病变性质和病变范围采取相应的入路及手术方案开始手术。

1.3手术结局

所有患者手术经过平稳，术中护理配合顺利，术中因颅底开放导致的脑脊液漏均成功一期修补。术中术后无大出血、脑膜炎等严重并发症出现。随访至今，死亡1例，复发3例，其他患者恢复良好。

2　护理

2.1术前准备

2.1.1术前访视及心理疏导：手术前1 d访视患者，与主治医师沟通，了解患者病情和治疗方案，与病房护士共同核对术区的准备及备血等情况。明确后向患者介绍导航鼻内镜手术的优越性、手术特点、流程以及术前、术后的配合要点。患者大多病情较重，心理压力大，担心自身病情或有悲观情绪，因此，完善的术前访视和良好的心理疏导可以有效帮助患者与手术室护士之间建立良好的信任和合作关系。

2.1.2仪器与器械准备：准备好导航系统、Storz鼻内镜系统及动力切割吸引冲洗系统。根据术前访视时已确定的手术方案准备相应的手术器械。鼻内镜手术器械一套，各角度筛窦钳大、中、小各1把，各角度黏膜咬切钳各1把，左、右、上反张咬骨钳各1把，黏膜切刀1把，吸引头2个等。颅底专用器械一套，各角度特大号加长黏膜咬切钳各一把，0°、30°加大加长筛窦钳各一把，深部组织分离器大小各1件等。上述器械均需术前高压蒸汽灭菌。0°、30°、70°鼻内镜各1支，自动切削钻、手术磨钻及单双极电刀笔等。上述器械均需术前环氧乙烷低温灭菌备用。另外尚需准备生理盐水、止血水、肾上腺素纱条以及膨胀止血海绵和藻酸钙等填塞材料。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合：患者取仰卧位，头部垫头圈，建立静脉通道。因鼻颅底手术大多较复杂，手术时间较长，在麻醉后通常下尿管，并以“美皮康（Mepi⁃lex）”贴于患者骶尾部防止出现压疮。全麻后保证双眼睑处于闭合状态，并于双眼裂涂抹金霉素眼膏，贴可舒封闭眼睑，防止损伤角膜。合理安排导航、鼻内镜及动力系统的布局，正确连接、调试各设备，检查是否正常工作。术中使用导航时，注意与术者配合调整导航仪器的位置及各项参数，辅助术者完成配准工作。熟练掌握导航仪的使用，术中按照术者的要求进行导航注册、放大图像、测距、拍照等任务。术中加强巡视，密切观察患者的生命体征，严格记录出入液体量。术前术后与器械护士清点、核对手术器械，术后辅助医生将患者推入麻醉恢复室。

2.2.2器械护士配合：术野常规消毒、铺单后，协助医生为患者戴好导航基座，妥善固定。将鼻内镜及动力系统导线消毒后分别与镜头及切削钻妥善连接，外套无菌保护套。与巡回护士共同清点器械及术中物品，将鼻内镜器械与常规器械分开放置，排列整齐，防止损坏，尤其保护好镜头、注册笔及导航注册矩阵等贵重设备。术中密切观察导航基座固定情况，避免术中移位影响精确度。熟练掌握导航仪在手术过程中的作用及应用时机。术中密切关注手术进度，准确、灵活传递手术器械及用品，时刻保持吸引通畅，注意鼻窦钳、切削钻及电刀笔等器械的术中保养，如有堵塞及时疏通。鼻颅底手术较复杂，要时刻与医生沟通，是否需要特殊器械或材料，及时准备。术中如遇出血等意外情况时，要沉着冷静，协助医生妥善处理。

2.3术后护理

协助医生完成鼻腔填塞。准确记录术中冲洗用液体量，协助医生评估并记录出血量。正确关闭导航系统、鼻内镜系统及自动切割吸引冲洗系统，清点、核对手术器械，完成清洁及消毒工作。

3　讨论

经鼻内镜鼻颅底手术操作复杂，涉及耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、眼科及口腔颌面外科等多个学科领域，术中需要多种精密仪器及多种多样、不同型号的手术器械，对护理配合的要求高，需要护理人员熟练掌握各仪器及器械的使用方法和时机。由于鼻-鼻窦-颅底解剖结构复杂，解剖变异较多，又毗邻众多重要的血管和神经，因此，即使外科医生熟练掌握了该部位的解剖关系和手术技巧，有时也难以避免并发症的出现。而影像导航可以在术前进行三维成像、病变定位，有利于预测手术风险、设计手术方式；术中进行解剖标志精确定位，避免损伤重要结构［2］，对那些高风险的解剖部位或解剖变异有明显的指引作用，如额窦开口、视神经管、颈内动脉管、Haller气房、蝶上筛房等，可以降低手术风险，提高手术的有效性和安全性［5］。然而影像导航的引入在增加了手术精确性和安全性的同时也增加了手术中护理配合的难度，对护理工作提出了更高的要求。导航系统涵盖了大量的数字化技术，要求护理人员掌握相应的手术新技术和新方案，了解术前设计的相关情况。同时，导航设备复杂，术前准备工作多，要求器械护士和巡回护士熟练掌握导航系统和相应手术器械的使用，与手术医生密切配合，力争最大程度地提高手术时效，将导航系统的作用发挥到最大程度［6］。

综上所述，影像导航系统在鼻-颅底外科中体现了其强大的优越性，作为一种新的术中定位手段，为鼻内镜手术的精确定位提供了很大帮助，提高了手术的精确性和安全性。为了进一步提高手术时效，提升护理人员的专业素养，丰富护理人员的相关知识，形成熟练高效的护理配合至关重要。

［1］康伟，朱丽，马芙蓉.影像导航技术在鼻内镜微创手术中应用［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2014，29（4）：201-203.

［2］THEODORAKI MN，LEDDEROSE GJ，BECKER S，et al.Mental distress and effort to engage an image⁃guided navigation system in the surgical training of endoscopic sinus surgery；a prospective，ran⁃domized clinical trial［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（4）：905-913.DOI：10.1007/s00405⁃014⁃3194⁃0.

［3］SIMAL⁃JULIÁN JA，MIRANDA⁃LLORET P，PANCUCCI G，et al. Endonasal skull base endoscopy［J］.Neurocirugia（Astur），2013，24（5）：210-215.DOI：10.1016/j.neucir.2013.05.002.

［4］BERHOUMA M，MESSERER M，JOUANNEAU E.Shifting para⁃digm in skull base surgery：roots，current state of the art and future trends of endonasal endoscopic approaches［J］.Rev Neurol（Par⁃is），2012，168（2）：121-134.DOI：10.1016/j.neurol.2011.07.012.

［5］方丽金，杨玉成，柯霞，等.影像导航在有骨性解剖变异的慢性鼻⁃鼻窦炎手术中的应用［J］.检验医学与临床，2014，11（23）：3249-3251.

［6］徐沛金，陈妙钿.神经导航应用于颅脑手术的护理配合［J］.中国实用医药，2014，9（3）：221-222.

（编辑武玉欣）

Operative Nursing Care of Nasal⁃basicranial Endoscopic Surgery Guided by Image Navigation System

R765.9

A

0258-4646（2016）12-1136-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.12.018

朱怡霏（1985-），女，护师，本科.

李莉，E-mail：liliyuanyinan@sina.com

2016-04-21

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