张宾，郁文录，张二箭，田福利

• 病例报告 •

永久性心脏起搏器植入后囊袋坏死感染导致起搏器外露保守处理3例临床分析

张宾1，郁文录1，张二箭1，田福利1

近年来随着心脏起搏器植入数量逐年增加，植入后并发症越来越多，其最严重并发症为起搏器囊袋感染，发生率达1.01%［1］，大部分囊袋感染的处理较为棘手，根本方法是拔出电极，给患者造成了巨大痛苦。我科成功保守处理3例起搏器囊袋感染坏死病例，现报告如下。

1　病例

病例1 ，男性，85岁，主因“反复头晕、黑矇6年”，既往高血压病史，规律口服降压药物，血压控制可，入院后心电图示二度Ⅱ型房室传导阻滞，心率40 次/min，为植入心脏永久性起搏器适应症，植入双腔起搏器，术程顺利，术后临床症状缓解，囊袋愈合良好，程控起搏器工作良好。术后1年在皮囊下部出现皮肤发红伴疼痛，患者未在意，约1月后起搏器逐渐露出，再次就诊我科，诊断为起搏器囊袋坏死合并感染，囊袋内分泌物培养为阴性，患者无发热等全身感染象，根据2013年心律植入装置感染与处理的共识，考虑囊袋表层感染，保守治疗，予以囊袋清创处理。方法为起搏器环氧乙烷消毒后重新植入对侧，患侧电极旷置深埋，将电极深埋至胸大肌下，术后加强抗感染，随访至今未见异常。

病例2，女性，75岁，主因“反复晕厥1年”，既往体健，入院后心电图示三度房室传导阻滞，完善术前检查后行心脏永久双腔起搏器植入术。术后囊袋愈合良好，1年半左右患者出现皮囊内侧皮肤发红，变薄，局部发痒，患者经常用手挠抓，致使皮囊破溃，起搏器外露，再次就诊于我科。入科查体发现起搏器内侧部分外露，局部皮肤坏死，无全身感染，保守治疗，行起搏器囊袋修复处理。手术策略：右侧植入临时起搏器，将原起搏器取出环氧乙烷消毒，局部皮囊清创并向外侧扩大囊袋，抗生素纱布填塞，3 d后植入起搏器，术后恢复可，切口、囊袋愈合良好，囊袋张力适中，随访至今，未见异常。

病例3，男性，70岁，主因“黑矇5年”入院，入院后心电图未见异常，头颅MRI提示腔隙性梗死，24 h动态心电图示病态窦房结综合征（病窦），长RR间期达10 s，诊断为病窦，完善检查后行心脏永久性单腔起搏器植入术，术后恢复良好，无黑矇出现，囊袋愈合良好。术后3年患者诉皮囊下缘皮肤发红、变硬，逐渐疼痛，皮肤坏死，起搏器外露，再次就诊于我科。入科检查发现，皮囊局限性病变，起搏器完全露出，患者自行用胶布将起搏器固定在皮囊处，全身状况良好，无发热，局部破溃皮囊未见脓液，考虑局部破溃发生感染，决定行保守治疗。取囊袋分泌物和血培养，均未见细菌生长，在股静脉途经置入临时起搏器后，彻底清创右侧皮囊，电极旷置深埋于胸大肌层，起搏器环氧乙烷消毒，1 d后植入对侧，术后抗感染治疗，随访3年未见异常。

2　讨论

起搏器植入数量的增加，导致远期并发症增多，起搏系统感染是最严重的并发症，一旦发生感染，首选方法为彻底拔出起搏系统，但对于局限于囊袋的破溃、感染，保守治疗成为广大介入医生的首选。起搏器皮囊局部破溃感染的原因如下：①起搏系统自身因素：随着双腔起搏器、CRT、CRTD、ICD植入数量的增加，起搏器体积增大，导线数量增多，起搏器皮囊须要更大的空间，皮囊缺血坏死的几率增加，导致皮囊破溃起搏器外露的风险加大。另外由于起搏器体积重量增加，重力作用发生移位导致皮囊下部长期受压缺血，破溃，导致起搏器外露。起搏器连接电极部位的旋钮突出造成局部皮囊继发感染。②患者因素：患者年龄、皮下脂肪厚度均影响起搏器皮囊的预后，年龄越大，抵抗力越差，发生皮囊破溃感染的风险越高；皮下脂肪少，将起搏器放入皮下与胸大肌筋膜间，皮肤张力高，血运差，发生皮囊破溃的几率大。③术者因素：术者根据起搏器大小、患者体质决定起搏器皮囊的位置及制作的大小，囊袋偏小导致起搏器皮肤张力较大会造成皮肤血运差，远期缺血坏死引起继发感染。病例2考虑为皮囊制作偏小，致皮囊皮肤缺血出现坏死，早期患者未及时就诊使皮囊破溃，起搏器外露；过大导致起搏器移位，易出现皮囊下皮肤受压，缺血坏死。病例1 和3考虑为囊袋偏低，起搏器下移，由重力长期压迫下缘皮肤导致。起搏器囊袋制作完成后，需将起搏器放入囊袋中尝试大小，囊袋应选在皮下脂肪较厚处，尽量偏内侧，植入起搏器后尽量让电极插孔处偏内侧，将电极盘好压在起搏器下，缝线固定于胸大肌上。对于皮下脂肪较少的患者，起搏器应深埋于胸大肌下，对活动量较大的患者，应植入到活动量偏小一侧为宜。

［1］ Perucca A，ParraviciniU，IraghiG，et al. Late pace-maker pockrt erosion epidem iologic analysis in a re-gion of North-Westem Italy ［J］.Ital Hear Jsuppl，2005，6（3）:157-64.

本文编辑：孙竹

R318.11 【文献标志码】A

1674-4055（2016）05-0626-01

1075000 张家口，解放军第251医院心内一科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.36