宋林林 金哲

冠状动脉分叉病变介入治疗的边支保护和补救技术策略

宋林林 金哲

冠状动脉分叉病变; 边支闭塞预测; 边支保护; 边支补救

冠状动脉分叉病变长久以来一直是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的难点之一，主要在于手术操作复杂，术中并发症及围术期心肌梗死发生率高，远期靶病变血运重建(target lesion revascularizition，TLR)、支架内再狭窄及支架内血栓形成发生率均较高［1－2］。目前，冠状动脉分叉病变治疗策略大致分为简单策略(即主支置入支架，必要时边支也置入支架)和复杂策略(即各类双支架技术)。多项研究及meta分析结果表明，简单策略和复杂策略的远期临床结果是相当的，复杂策略不但不能提供远期获益，各类双支架技术还会导致手术时间和X线曝光时间的延长、围术期心肌梗死风险增加［3－5］。因此，简单策略被建议作为首选的分叉病变治疗策略。

实施简单策略时，主支置入支架后可能引起边支开口狭窄加重甚至闭塞，其中边支闭塞发生率为7%～10%［6－8］。目前考虑边支受累机制包括主支斑块移位(尤其是主支近段、分支开口同侧)、分叉嵴移位重构、支架钢梁覆盖，还有边支开口部痉挛、夹层或血栓形成等［9］。边支闭塞是冠状动脉分叉病变介入治疗中极为严重的并发症，是引起围术期心肌梗死最常见的原因，在 Park的研究中占所有原因的57．3%［10］。已有多项研究证实围术期心肌梗死与远期死亡的风险增加相关［10－11］。COBISⅡ研究［7］也发现较大的边支闭塞与不良临床结局有关。因此，如何有效避免边支闭塞的发生成为简单策略中的重中之重。

1 边支闭塞预测因素

COBISⅡ研究［7］发现，在应用简单策略治疗边支直径≥2．3 mm的左主干分叉病变时，术前边支或主支近段直径狭窄率＞50%、边支弥漫性病变、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是预测边支闭塞的主要因素。Zhang等［12］收集了边支直径≥2．0 mm的分叉病变652例，其中边支闭塞仅有32例(4．9%)，发现较大边支闭塞风险增高的危险因素包括主支/边支直径比大、分叉角度大、术前边支直径狭窄率大、术前边支TIMI血流分级低和左心室射血分数值小。以往研究证实，边支血管越小的分叉病变，行PCI时发生边支闭塞的风险越大［8］。Zhang等［13］又专门分析了小边支闭塞的独立预测因素，共收集边支直径≤2．0 mm的分叉病变949例，其中主支置入支架后边支发生闭塞 86例(9．1%)。最终得出10项预测因素，其中4项与先前较大边支闭塞的预测因素的4项是相同的;对于小边支，还强调了在真性分叉病变、不规则斑块、边支预先扩张、主支远段直径狭窄率大、分叉病变核心的直径狭窄率大、主支病变长度长时均使小边支闭塞风险增高。Dou等［6］提出了RESOLVE评分系统预测边支闭塞，通过定量冠状动脉造影(quantitative coronary angiography，QCA)测量并按照6项危险因素(包括术前主支斑块的位置、主支TIMI血流分级、分叉病变核心的狭窄程度、分叉角度、主支/边支直径比、边支狭窄程度)进行评分，将1200例分叉病变分为低危组(0～2分)、中危组(3～9分)和高危组(≥10分)，建模数据集边支闭塞发生率分别为1．0%、3．8%、17．5%。因此，Dou建议对边支闭塞高危组病变给予更好的边支保护技术或采取双支架策略，有助于避免边支闭塞，降低围术期心肌梗死发生率。Sakamoto等［14］认为PCI术前使用血管内超声检查主支有助于预测边支闭塞，主支和边支连接处的主支斑块厚度、边支开口直径比(边支总直径/边支血管直径)是预测边支闭塞的重要因素。ORBID研究［15］结果建议，使用光学相干断层成像观察到主支有较大的脂质斑块或点状钙化时，行简单策略可导致边支开口狭窄加重，此时即使术前边支开口无明显狭窄，也应考虑边支保护。

2 导丝保护技术

2.1 单导丝保护技术

单导丝保护技术是最传统和最常用的边支保护技术，是将一个额外的导丝预留到边支，通过导丝在边支开口的占位作用、改变边支角度等方式来保持边支的通畅。另外，边支导丝还可以作为“路标”，为补救性处理边支提供帮助。Hahn等［7］认为边支预留导丝并不能有效防止边支闭塞的发生，但有助于闭塞边支血流的恢复。因此，在实施简单策略治疗分叉病变时，建议常规进行导丝保护。

2.2 边支双导丝技术

王均志等［16］提出了边支预留双导丝来处理真性分叉病变，研究结果显示，与单导丝技术相比，边支双导丝技术的边支闭塞率更低，若出现边支受累，交换导丝也变得更加顺利。边支双导丝的特点是双导丝总直径较粗，且双导丝之间有空隙，其占位作用和对主支斑块的切割作用更明显，可以相对减轻斑块移位。

3 球囊保护技术

3.1 预埋球囊技术

导丝保护技术存在一定局限性。Burzotta等［17］较早提出边支预埋球囊来保护边支，称之为预埋球囊技术或拘禁球囊技术。其具体方法是:将一个未扩张球囊预埋在边支开口位置，球囊部分留在主支近段，预埋球囊同时主支置入支架，因球囊直径较大，可以更有效地减少分叉嵴和主支斑块的移位。主支置入支架后存在两种情况:(1)边支血流不受影响，此时则直接撤出未扩张球囊，行主支支架后扩张使其贴壁。(2)边支夹层、闭塞或TIMI血流分级减低，此时需以适当压力扩张预埋球囊使边支恢复血流，撤出球囊后再行主支支架后扩张，以确保主支支架贴壁，并纠正由预埋球囊扩张引起的主支支架变形。两种情况均可保留边支导丝，最后行冠状动脉造影决定是否需进一步重新置入导丝至边支，扩张支架网眼，并完成最终球囊对吻扩张或边支支架置入术。Singh等［18］的预埋球囊技术与上述方法基本一致，只是在主支置入支架后，常规对预埋球囊进行扩张。其应用预埋球囊技术治疗非左主干分叉病变得到了良好的即刻临床效果，101例分叉病变中仅1例发生边支闭塞，需要重新置入导丝补救性处理边支的患者仅有9例，围术期心肌梗死仅1例，且没有球囊或导丝截留发生。该中心随后经过(2．7±2．1)年的长期临床随访发现，与非预埋球囊技术组对比，预埋球囊技术组有更低的边支丢失率和主要不良心脏事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率，这提示预埋球囊技术的远期临床效果也较好［19］。

3.2 深埋球囊保护技术

将预埋球囊置入需保护血管的深部，利用球囊杆来保护边支。陈良龙［20］认为因球囊杆较硬，不会发生球囊撤出困难，而且有多种方式恢复闭塞血管的血流。其中一种与预埋球囊技术基本相同，即把预埋球囊回撤至闭塞血管开口处，行低压扩张以恢复该血管前向血流，再操作导丝;另一种方式是在计划行裤裙支架技术时，若保护血管闭塞，尝试前一种方法也无法重新置入导丝至边支时，可以用较大球囊对主支支架进行挤压，改变术式为Crush术式。Chen等［21］首次把该技术应用于裤裙支架技术中，观察了34例分叉病变，获得了较好即刻结果及9个月造影和临床效果。

3.3 球囊支架对吻技术

球囊支架对吻技术是在预埋球囊技术基础上的扩展和改进。其与预埋球囊技术不同在于:主支支架和边支球囊定位后，边支球囊先以适当压力［6～10 atm(1 atm= 101．325 kPa)］扩张，紧接着主支支架再以命名压力扩张，以此形成边支球囊和主支支架的对吻扩张，然后两个球囊同时抽气，保持主支支架球囊位置不变撤出边支球囊，以较高压力再次扩张主支支架，最后完成主支支架优化后结束手术。球囊支架对吻技术的技术特点是，预先扩张的边支球囊将斑块挤到边支开口两侧，此时置入主支支架对斑块有一定固定作用，限制主支斑块移位，减少血管嵴偏移，使边支开口直径保持最大化。Jin等［22］首先使用球囊支架对吻技术观察了60例真分叉病变介入治疗的即刻临床效果，发现该技术手术成功率高，边支血管残余狭窄率低，未见患者出现边支闭塞及围术期心肌梗死。近2年又有国内研究者对球囊支架对吻技术和单导丝保护技术进行对比研究，结果都证实球囊支架对吻技术对边支的保护作用更好，可以明显提高边支TIMI血流分级，降低边支闭塞等并发症发生率和围术期MACE发生率［23］。

4 边支补救技术

尽管球囊保护技术对分支的保护作用有很明显的优势，但是需要额外的球囊导管和压力泵，势必会增加手术费用和手术复杂性。因此，导丝保护技术仍是最为简单和常用的技术，在边支闭塞风险高时、边支血管重要不可丢失时，才考虑选择球囊保护，而球囊保护技术本身就有多种方法挽救边支。当使用导丝保护边支，主支置入支架后边支发生突然闭塞或次全闭塞时，补救的方法通常是以先前保护导丝为路标，将第2个导丝通过主支支架网眼再次置入边支(即重新置入导丝)，然而这一步是十分困难的。李成祥等［24］提出支架外侧球囊扩张来挽救闭塞边支，将一个小球囊(直径1．25～1．5 mm)沿着预留的保护导丝从主支支架外侧送入边支，扩张边支开口使边支恢复血流，再尝试重新置入导丝。但如果边支开口出现夹层时，血肿导致边支真腔陷闭，致使第2个导丝很容易进入假腔。Funatsu等［25］提供了一种在边支出现夹层时重新置入导丝至边支的方法，是将一个小球囊从主支支架外侧送入边支真腔，在扩张边支开口的同时，将第2个导丝(在Crusade导管的支撑下)穿过支架网眼抵在扩张的球囊上，在球囊抽气时将导丝送入边支真腔，最后完成扩张支架网眼、边支置入支架和最终球囊对吻扩张，边支便可成功获得补救。

5 总结与展望

总之，术者需有针对性地、根据病变特点个体化地应用各类边支保护技术，有助于优化分叉病变的介入治疗，改善患者预后。球囊保护技术和相关补救技术是近几年分叉病变介入治疗研究的热点，已经被广泛应用，并获得初步成效。但这些技术仍有许多细节问题需要进一步完善和改良;另外，这些技术是否会对主支支架产生不良影响，包括支架变形、断裂、贴壁不良、涂层破坏等，进而导致主支支架再狭窄率和TLR发生率增加也待探讨。目前这些尚不明确，有待更多相关研究和长期临床随访结果来证实。

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R543．3

2016－09－23)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．009

563003 贵州遵义，遵义医学院(宋林林);辽宁大连，大连大学附属中山医院循环二科(金哲)