周新华



·述评·

重视肺结核的CT征象分析

周新华

肺结核属于肺部慢性炎症范畴，在病理上以结核性肉芽肿形成为特点。在肺结核的影像学诊断与鉴别诊断中，除分析其渗出、增生及变质3种炎症的基本影像学表现外，探讨和明确由其病理解剖构成与CT成像特点等所形成的某些特征表现和相关表现，在肺结核的诊断及与其他肺部相关疾病的鉴别上具有重要意义。

一、肺结核支气管播散征象群

1.树芽征及分枝状线影： Im等[1]1993年最初用“树芽征及分枝状线影(tree-in-bud pattern)”来描述肺结核的支气管播散性病灶，即在CT影像上表现为小叶中心分枝状线影和与其相连的细支气管横断面结节影，呈“树芽”样的一种表现。树芽征及分枝状线影多见于肺外围支气管的末梢，呈最大径2～4 mm的结节与树枝状影，若在肺的中心部位则多表现为小叶中心性阴影。值得注意的是此征象为细支气管扩张与阻塞的特征性表现之一，代表着小气道的病变，不仅可以出现于肺结核的支气管播散性病变，而且也可以出现于细支气管炎及弥漫性泛细支气管炎等相关的感染性病变，但若依据其来推论肺部主病灶为结核性仍然具有重要意义[2-4]。

2.小叶中心性阴影：20世纪80年代，日本学者通过肺结核支气管播散性病灶手术切除标本的病理与X线摄片对照研究，认为支气管播散性病灶位于小叶中心细支气管末端的周围，最大直径5～8 mm不等，病灶与小叶间隔之间还存在一定的含气肺组织，故称之为小叶中心性阴影。由此可知，小叶中心性阴影存在于小叶内并跨越不同的腺泡，而不是完全充填于一个肺腺泡，显然是对腺泡结节征病理基础的补充。而同时将充满整个小叶者称为小叶性阴影；充满多个小叶者称为小叶融合性阴影。这些征象均是支气管播散性结核病变的有力证据。

3.腺泡结节征：肺腺泡为直径约7 mm的肺实质单位，是构成肺部影像的最小单位。当肺腺泡内的空气被液体或组织取代时，则显示为边缘比较清楚、略不规则的小结节影。此征象主要见于肺结核支气管播散性病灶，典型者表现为沿支气管分布的多发性簇状结节影，也可表现为束状或梅花瓣状，因其大小接近腺泡，故称之为“腺泡结节”[5]，在肺结核的影像学诊断上具有重要意义。

综上所述，树芽征及分枝状线影、小叶中心性阴影和腺泡结节三者都是肺结核支气管播散性病变的一种表现。结合肺部局部解剖学分析，虽然这3种表现均出现于肺小叶内，但不同的是树芽征及分枝状线影多是液化坏死物质等充填终末细支气管及其分枝的表现；小叶中心性阴影主要指支气管播散性病变存在于小叶中心细支气管的末端周围，与小叶间隔之间还存在正常含气肺组织的一种表现；而腺泡结节主要是指坏死物质等充填1个或多个腺泡的表现。由此可知，这3种征象应该是支气管播散性病变不同阶段的表现，只是播散性病变存在的位置不同，以及所形成病灶的大小和形态不同而已。

二、密集粟粒结节影

是指肺部病变的CT影像上表现为直径1～3 mm 大小的结节影，边缘相对清楚，密集分布或呈簇状分布，并与渗出性炎症的斑片影混合存在；局限于肺段、肺叶或散在于两肺多叶多段分布，主要见于肺结核的急性炎症阶段。CT引导下穿刺活检及胸腔镜活检病理证实，形成粟粒样结节影的病理基础为分布于细支气管黏膜下及肺间质结构内的结核性肉芽肿结节，抗酸染色常可见到结核分枝杆菌。也有作者将此种征象称之为“星系征(sarcoid galaxy sign)”[6]，并认为主要见于活动性肺结核。由此可见，此征象明显不同于以肺泡实变为主的均匀片状阴影的非特异性炎症，在肺结核的诊断上具有重要价值。

三、反晕征

反晕征(reversed halo sign)是指肺内病灶边缘环状或半环状的实变围绕中心磨玻璃样密度阴影的一种表现，与通常病灶中心实变周围磨玻璃样阴影围绕的所谓“晕征”相反，往往为多发性，并两肺散在分布。晕征主要见于出血性疾病、真菌感染、肺结核、韦格肉芽肿及肿瘤浸润等；反晕征主要见于真菌感染中的曲菌和隐球菌炎症、机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病和肺结核等疾病[7]，少数肿瘤也可出现。但值得强调的是，反晕征见于肺结核时，病灶中心部位并非完全是磨玻璃样密度影，而是密集状粟粒结节与磨玻璃样密度影合并存在；病灶边缘的实变环也多是粟粒结节密集排列与实变并存，并与其他部位的密集状粟粒结节影、斑片影及片状影同时存在，是其特点。CT引导下穿刺活检证实，肺结核出现反晕征的病理基础仍然为小叶间隔和肺泡间隔内多发性结核性肉芽肿结节形成与渗出性炎症并存。因此，正确认识肺结核反晕征的CT影像特点，尤其是评价反晕征的晕影内是否并发粟粒性结节的存在，对于鉴别此病变是否为结核性具有重要价值[8-10]。

四、 随机结节与淋巴管周围结节

随机结节是病变随血行进入肺部，在肺泡间隔、小叶间隔、叶间裂和胸膜下随机分布，无特定分布部位的一种结节样表现。随机结节主要见于血行转移癌和血行播散性肺结核等，依据结节在大小和在分布上的不同容易鉴别。粟粒性肺结核的结节虽然可以出现融合性改变，但通常小叶间隔增厚较轻微而光滑，与血行转移癌及细支气管肺泡癌也明显不同。淋巴管周围结节是指病变沿淋巴管累及肺间质的一种表现，主要见于淋巴性转移癌和结节病等，其CT影像特点是结节沿小叶间隔和叶间裂分布，并出现小叶间隔等的不规则增厚。进而，肺转移癌还可以循淋巴血行至肺部，而表现为随机结节、淋巴管周围结节和小叶间隔增厚等表现并存，均与血行播散性肺结核不同。值得注意的是，部分血行转移癌和尘肺等也可呈较均匀的细小结节影，结节病Ⅲ期也可表现为弥漫的细小粟粒影，与粟粒性肺结核极其相似，若同时合并小叶间隔的增厚或出现网织结节样改变，则应首先考虑为结节病[11]。结合病史均有助于上述疾病的鉴别。

五、磨玻璃样阴影

磨玻璃样阴影(ground-glass opacity, GGO)是指病灶密度略高于肺组织但不掩盖局部肺血管结构，边缘清楚或模糊的阴影，包括磨玻璃样结节与局限磨玻璃样片影。磨玻璃样结节边缘清晰，主要见于非典型腺瘤样增生、原位腺癌和微浸润腺癌，少数还见于炎性病变等。局限磨玻璃样片影与磨玻璃样结节不同的是病灶边缘不清楚或欠清楚， 主要见于炎性病变、局限肺间质纤维化的小叶内间质增生等。肺结核病变亦可表现为磨玻璃样结节或局限磨玻璃样片影，抗感染或抗结核药物试验治疗、动态观察有助于其诊断，并有助于与肺癌的鉴别。值得强调的是，在动态观察的过程中，应重点观察病灶磨玻璃样阴影的密度是增高还是减低，病灶内有无局限的血管结构，尤其是病灶内血管结构有无局限性增粗；其次观察结节有无胸膜凹陷征和分叶征等征象，当磨玻璃样结节密度增高或病灶内出现血管增粗时，首先考虑为肺癌的可能大[12]；而局限磨玻璃样片影密度减低，则自然考虑为感染性病变，肺结核表现为单发局限磨玻璃样片影者实属少见。

六、 胸膜凹陷征

胸膜凹陷征(pleural indentation sign)是指脏层胸膜向病灶内凹入或伴凹入部位局限积液的一种影像学表现。胸膜凹陷征主要见于肺腺癌，其病理基础为肿瘤病灶内肺组织原有的弹力纤维结构在腺癌细胞的作用下胶原纤维化生，由于胶原纤维的收缩牵拉而形成，一般仅约10%左右的脏层胸膜伴有癌细胞侵犯。在影像上典型者多表现为“V”字形等多种形态，也曾被称之为“尾巴征”和“兔耳征”等，通常被牵拉凹入的脏层胸膜多柔软而自然。此外，胸膜凹陷征在中高分化腺癌者多表现为典型的凹陷征象，低分化腺癌往往表现为浅凹陷。肺结核球或结核结节也可出现类似的胸膜凹陷征表现，由于结核球的包膜主要为纤维组织增生而形成，其邻近的胸膜也易被炎症波及而出现反应性改变，病灶与胸膜之间粘连牵拉的索条影往往合并增厚而僵硬，或表现为与胸膜之间的1枝或多枝索条影，因此被称为“不典型胸膜凹陷征”，应注意鉴别。但值得注意的是，少部分结核球有时也可表现为较典型的胸膜凹陷征，与肺腺癌的胸膜凹陷征几乎不能分辨，其形成机理尚待进一步研究。因此，在鉴别诊断时必须结合病灶形态等多种征象进行综合分析。

七、空洞与空泡

空洞为病变组织液化坏死并经引流支气管排出所形成的组织缺损。当感染的结核分枝杆菌毒力较强或者患者机体抵抗力降低时，肺结核病变易于产生变质性改变而出现液化坏死及形成空洞，肺癌和肺脓肿也常出现空洞征象。在影像学诊断与鉴别上，评价空洞的外壁状况具有重要价值。肺癌空洞的洞壁多不规则，肺脓肿形成的空洞壁厚而多伴有液平；单发的肺结核空洞，包括含有空洞的结核球，其外壁通常多光滑清楚，少有分叶及毛刺征象，其内壁为结核性坏死组织，规则或不规则，但随着坏死内容物的排出，而逐渐变为相对光滑，此时的空洞壁也由厚变薄。肺结核空洞的这种动态表现，不仅说明其为逐渐好转的一种表现，而且也能够以此作为与肺癌、肺脓肿等鉴别的重要征象。但部分鳞癌空洞的洞壁也相对光滑并伴有液平，应注意鉴别。空泡为病灶内末梢细支气管的炎性狭窄远端有空气潴留而形成。如隐球菌炎症的结节型病灶内常可见支气管气象和小囊泡影[13]，易与结核球内的局限坏死相混淆，抗感染或抗真菌药物试验治疗，病灶内小囊泡影短期内缩小有助于两者的鉴别，也明显不同于肺癌的空泡征。

肺结核的CT征象固然很多，但上述列举的部分征象及影像学特点与肺结核的诊断与鉴别诊断关系最为密切。从肺结核病变发生、发展、转归及其病理解剖构成的角度理清各种征象的形成机理，从而更好地理解和把握其影像特点，既是诊断肺结核的理论依据，也是与其他肺部相关疾病进行鉴别的有力证据。

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.002

101149 首都医科大学附属北京胸科医院影像科

2016-03-07)