郭佑民



·主编寄语·

基于影像学技术的结核病诊断与展望

郭佑民

目前，我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，结核病仍被列为我国的重大传染病。我国城乡居民生活具有流动性的特点，一方面结核病发病后往往难以接受规范的正确诊断与治疗，治疗不规范即导致耐药结核病的播散；另一方面，耐药结核病患者中的单耐药、多耐药，以及结核病并发HIV感染、结核病并发真菌感染、难治性结核病、结核病并发肺血管损害等，已成为结核病治疗中的棘手问题。

近年来，分子生物学、基因组学、药物基因组学的发展，使结核病的检出率得到了很大的提高。但各种检测手段都有其自身的特点和优势，所以至今尚无任何一种检测方法可以适用于所有类型结核病的检测。此外，我国幅员辽阔，各地区间社会经济发展水平不均衡，有些地区对结核病诊断具有先进的实验室检测技术，有些地区检测技术一般，有些地区甚至还很缺乏检测设备和技术。检测设备的缺乏和技术的落后，也是结核病在相对落后地区发病率较高的原因之一。

现代影像学技术发展迅速。目前，影像学设备已经达到全数字化，并在部分地区实现了网络化。这些新技术的出现为结核病的诊断提供了很好的帮助。尽管影像学不能从细菌学、免疫学、基因学层面诊断结核病，但是影像学检查所发现的异常，可为结核病的诊断提供重要的依据。尤其近年来，治疗不规范、滥用抗生素现象严重，使得肺结核的影像学特征表现越来越不明显，诊断难度大大增加。因此，我们亟需对结核病影像学表现进行重新认识，更新知识结构，以提高诊断水平。

结核病的影像学检查包括数字X线摄影(digital radiography，DR)、多层螺旋CT、MRI、正电子发射体层摄影(PET)-CT等。鉴于肺结核患者通常首诊医院为综合性医院，因此，普通胸部X线摄影检查就成了首要的检查项目之一。胸部X线摄影检查对诊断肺结核有较高的辅助价值。对于首次发现肺内病变者，按照通常的经验，应先考虑感染性病变；经抗炎治疗无效，并结合临床体征和实验室检查结果方可以考虑为肺结核。如果有实验室诊断金标准加以证实，则可以确诊；若无，可进行试验性治疗，根据胸部X线摄影检查观察病变的演变情况，调整治疗方案。对于一些没有实验室检测条件的边远地区或者单位，胸部X线摄影检查是诊断肺结核的惟一方法。此时，应该慎重解释所见征象，避免过诊、误诊和漏诊。

对于在胸片上难以确定的肺内隐蔽部位病变(如有无小的空洞、胸片不易显示的播散灶、病变累及范围和程度、纵隔淋巴结的大小、病变性质的判断等)，可以进行高分辨率螺旋CT的容积扫描。对容积扫描所产生的数据，需要进行冠状、矢状和横轴面1 mm层厚的重建，在肺窗下观察，进一步了解病变的性质，根据病变性质判断肺结核的演变和转归。客观地说，通过高分辨率CT检查，绝大多数患者可以明确诊断问题。对于其他部位的结核，高分辨率螺旋CT也具有很强的诊断能力，如头颅、纵隔、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏、前列腺、子宫等部位的结核，在进行CT平扫和增强检查后多数患者可以获得正确的诊断。脊柱结核、骨关节结核、结核性腹膜炎等的CT表现具有一定的特征性，对结核病的正确诊断有很大帮助。

对于实质性器官，如头颅、纵隔、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏、前列腺、子宫等部位的结核，脊柱和关节的结核，也可以采用MRI检查来诊断。MRI具有多种检查序列和增强扫描可供选择。MRI以软组织分辨率高为特点，在CT检查不能明确诊断的情况下也可以选择MRI检查。对于儿童患者，为避免X线的辐射损伤，或者对于不能应用碘对比剂的患者也可以采用MRI检查。

对于难以鉴别的结核病，也可以选择PET-CT检查。但PET-CT检查结果常表现为高代谢，此时应注意结核病与肿瘤性病变的区别。在其他检查可以明确诊断的前提下，不提倡进行PET-CT检查。

结核病患者各系统的X线摄影、CT、MRI等影像学表现具有特征性。因此，在实验室检查阴性的情况下，影像学检查就成了诊断结核病的重要手段；在实验室检查阳性时，影像学表现能够为诊断和治疗提供更为准确的病变信息。目前，全国各地、各级医疗单位结核病诊断能力和水平不能够同质化的问题较为突出，对结核病诊断基本征象的识别、诊断与鉴别诊断等都存在差异。尤其在边远地区的二三级综合医院、乡镇卫生院、结核病防治院等单位，其对结核病的综合诊断能力均较低。对此，还需通过加强继续教育的力度，来避免对结核病的过诊、漏诊和误诊。

对于影像学研究而言，目前仍有很多问题存疑，并缺乏多中心的前瞻性研究，而这些问题又直接与治疗效果相关。需要研究的问题包括：(1)在耐药结核病相关实验室检测指标阴性的条件下，单耐药、多耐药结核病的影像学表现有什么特点？影像学是否可以作为重要的评价指标？(2)结核病是真菌感染的高危因素之一，在真菌和结核病实验室检测阴性的条件下，肺结核并发真菌感染如何识别与诊断？(3)严重的肺结核常有肺血管损害，在肺血管损害并发大咯血时，影像学检查和诊断的价值是什么？(4)在结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌检查阴性条件下，影像学如何诊断与鉴别？(5)针对复杂结核病的各种影像学检查效能与卫生经济学评价。(6)结核病影像学诊断的同质化培训。

总之，结核病的影像学检查、诊断与鉴别，尤其在边远地区，是结核病防控的重要环节。如何充分利用影像学检查技术为结核病防控做出更大的贡献，仍然需要广大放射学同仁和临床专家的共同努力。

(本文编辑：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.001

710061 西安交通大学第一附属医院影像科

郭佑民，Email：cjr.guoyoumin@vip.163.com

2016-04-15)