黄擎擎，陈东栋，姜 敏，田力平

苏州大学附属第一医院本部，江苏 苏州 215000

·整形修复·

乳房重建术中局部应用扩血管药物的临床研究

黄擎擎，陈东栋，姜 敏，田力平

苏州大学附属第一医院本部，江苏 苏州 215000

目的 观察术中应用局部扩血管药物对改善皮瓣血液供应的疗效。 方法 选取56例在我院行乳腺癌术后自体组织乳房重建的患者，咨询患者意愿后，药物组和对照组分别纳入29 例和27 例患者。结果 吻合血管附近局部应用药物组(30mg/ml 盐酸罂粟碱1ml+ 1:200000 肾上腺素1ml) 脂肪液化发生率24.1%，皮瓣部分坏死发生率3.4%。对照组脂肪液化发生率37.0%，皮瓣完全坏死发生率3.7%。药物组脂肪液化的发生率明显低于对照组，皮瓣坏死发生率无显著差异。 结论 乳腺癌患者乳房重建术中吻合血管局部加用扩血管药物可降低脂肪液化发生率。

乳腺癌；乳房重建；盐酸罂粟碱；局部扩血管药物

虽然科学技术的进步可以使乳腺癌患者获得早期诊断，争取保乳机会，但依然有相当比例的患者必须接受乳腺癌改良根治术。术后患者社会心理健康及美容效果严重受影响，乳房重建手术因此得以快速发展。现在临床常用进行乳房重建的自体组织主要包括游离或带蒂横行腹直肌皮瓣(Free Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap，TRAM）、背阔肌皮瓣(Latissimus Dorsi Flap，LDF）及腹壁下动脉穿支皮瓣(Deep Inferior Epigastric artery Perforator Flap，DIEP)。皮瓣的血液供应尤为重要，血供差可引起脂肪液化，甚至皮瓣坏死。为探讨改善皮瓣血供的方法，选取我院2012年3月至2015年90159月期间经以上三种方式行乳房重建的56例患者，现报道如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料

选取我院2012年3月至2015年9月期间接受自体组织乳房重建的43例单侧乳腺癌患者，均经病理证实为乳腺癌，无即刻或延期乳房重建的手术禁忌征。征询患者意见后，治疗组和观察组分别纳入29,27例。,27治疗组平均年龄31.2岁，对照组平均年龄29.6岁。9.6平均体重指数在两组分别为26.4,27.6。治疗组利用游离TRAM皮瓣16例，LDF皮瓣8例，DIEP皮瓣5例；5观察组采用游离TRAM皮瓣14例，LDF皮瓣10例，10 DIEP皮瓣3例。3

1.2 一般方法

所有患者均采用气管插管静吸复合麻醉，常规消毒铺无菌巾单。按照设计的切口，分别在下腹部、背部、腹壁下动脉穿支处游离皮瓣。手术分乳房组和皮瓣组，两组同时进行。延期乳房重建的患者往往放置组织扩张器，为缩短手术时间，也可采取乳房组和皮瓣组同时进行手术。皮瓣分离充分后，进行血管吻合，缝合最后一针前均用大量肝素盐水冲洗吻合血管，以排出气泡、碎屑和血凝块。吻合完毕，冲洗残腔，明确无活动性出血后，治疗组沿吻合血管缓慢、均匀、间断滴注30mg/ml盐酸罂粟碱1ml和1:200000肾上腺素1ml。折叠皮瓣，形成乳房样突起，并确保血管无扭曲。为避免皮瓣移位、错位，可将其与胸大肌进行稀疏缝合，注意打结切勿过紧。缝合伤口，负压引流，加压包扎。

1.3 观察指标

患者在术后3天换药，主要观察指标包括有无脂肪液化、伤口红肿、皮瓣部分坏死或全部坏死等并发症。如出现上述情况，及时处理，并记录病情转归。按时复诊，至少随访6月，详细记录药物治疗组与观察组患者在整个随访期脂肪液化、皮瓣坏死、延期愈合发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。本研究资料为计数资料，样本量大于40，最小理论频数大于5，5符合卡方检验使用条件，所以运用卡方检验进行分析。P﹤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

药物治疗组采用游离横行腹直肌皮瓣（TRAM）的患者中3例脂肪液化；应用背阔肌皮瓣（LDF）者2例脂肪液化，3例延期愈合；应用腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)者2例出现脂肪液化，1例出现皮瓣缺血，灶状坏死，局部处理一月余皮瓣存活。对照组应用TRAM皮瓣者5例发生脂肪液化；应用LDF皮瓣者3例3脂肪液化，2例延期愈合；应用DIEP皮瓣者2例出现2脂肪液化，1例出现皮瓣部分坏死。治疗组脂肪液化发生率(24.1%)明显低于观察组（37.0%）。治疗组延期愈合、皮瓣坏死发生率（分别为10.3%，3.4%）3.4%均低于对照组（分别为7.4%，3.7%），但无统计学意义（P＞0.05）。.05

3 讨 论

自体组织进行乳房重建相比生物材料移植物排斥反应发生率低，且性质跟乳腺组织更接近，患者更容易接受。TRAM皮瓣取材丰富、血运良好，乳房细长或下垂的患者可取患乳同侧腹直肌；而乳房丰满、基底宽的患者可取患乳对侧腹直肌。瘦弱患者为减少腹壁损伤，若乳房较小，也可选用背阔肌皮瓣行乳房再造。DIEP皮瓣乳房再造手术可保留全部腹直肌，大大减少供区损伤，相比带蒂TRAM皮瓣明显降低腹壁疝发生率[1][1]。无论哪种术式，并发症的出现都不可避免，最严重的即皮瓣坏死，可导致整形失败。

按照解剖学知识，TRAM皮瓣血供良好，穿支血管多达10～15支；而DIEP皮瓣仅携带1～3支稍粗的穿支血管[2][2]。理论上，TRAM皮瓣脂肪液化和皮瓣坏死发生率应低于DIEP皮瓣。但是研究发现带蒂TRAM皮瓣脂肪液化发生率高达45.5%，而DIEP皮瓣IEP脂肪液化发生率明显较低[2][2]。并且，Benjamin等对min 6855例行自体组织乳房重建术的患者进行分析，发现利用带蒂TRAM皮瓣和游离皮瓣行乳房重建者，皮瓣坏死的发生率显著高于采用DIEP皮瓣乳房重建者[3][3]。脂肪液化可能引起延期愈合，皮瓣完全坏死会导致整形失败，均可造成患者满意度下降。但是，邵志敏等进行的大型研究发现乳房重建手术方式对患者满意度无明显影响[4][4]。因此，改善皮瓣血供是减少皮瓣坏死发生率的重要手段。

本研究选择局部使用扩血管药物是基于以下原因：一、手术应激可刺激机体释放大量生物活性物质，引起血管收缩。电刀等器械的机械刺激也可能加重血管收缩。二、术后一般所有患者都需要加压包扎，如术中吻合血管在皮瓣折叠时出现扭曲，加压包扎易加重皮瓣缺血。选择盐酸罂粟碱因为其为临床常用扩血管药物，且副作用相对较少。因为药物直接接触血管表面，用量不宜大，应缓慢、均匀沿血管表面间断浸润；加用稀释的肾上腺素可减缓药物吸收，一方面尽量减少短时间内局部药物浓度过高，另一方面延长扩血管药物作用时间。

本研究发现术中吻合血管局部应用少量扩血管药物，可明显降低脂肪液化发生率，且操作简单，成本较低。但因纳入患者数量有限，局部用药改善皮瓣坏死的作用还需大数据进一步证实。此外，研究证实术后辅助化疗也是引起脂肪坏死的独立因素，因此临床医生要注意乳腺癌术后乳房重建手术时机的选择[5][5]。

[1]Knox AD, Ho AL, Leung L, et al. Comparison of Outcomes Following Autologous Breast Reconstruction using the DIEP and Pedicled TRAM Flap Part 1[J]. Plastic & Reconstructive Surgery, 2015. 015.

[2]李亮，刘军涛，蔡海峰，等.腹壁下动脉穿支皮瓣和带蒂横行腹直肌皮瓣在乳房重建中的对比研究[J].中国J].综合临床,2015,31(10):895-898.-898.

[3]Massenburg BB, Sanati-Mehrizy P, Ingargiola MJ, et al. Flap Failure and Wound Complications in Autologous Breast Reconstruction: A National Perspective[J]. Aesthetic Plastic Surgery, , 2015, 39(6):902-909 909.

[4]Yang B, Li L, Yan W, et al. The Type of Breast

[4]Yang B, Li L, Yan W, et al. The Type of Breast Reconstruction May Not Influence Patient Satisfaction in the Chinese Population: A Single Institutional Experience[J]. Plos One, 2015, 10(11).

[5]李琳,吴炅.腹部皮瓣乳房重建术后脂肪坏死的相关危险因素及其防治[J]. 癌症进展,2013,11(5):405-410.410.

国家青年科学基金项目（81402176）；176江苏省自然科学基金—青年基金项目（BK20140288）0288 ;江苏省高校自然科学研究资助项目（14KJB320011）0011

(基金第一作者及联系人：姜敏，男，1984年，主治医师，博士) )

田力平，男，1956年，主任医师，tianliping10@163.com。.com

黄擎擎，女，山东省，1992年，硕士，研究方向为乳腺癌；陈东栋，男，江苏省，1988年，硕士，研究生，研究方向为垂体瘤。..