杨惠敏 张素红 王 燕

·临床护理· 外科护理

106例膀胱癌患者行髂内动脉化疗栓塞加膀胱全切术的术后护理

Postoperative care of 106 urinary bladder carcinoma patients undergoing internal iliac artery chemoembolization combined with total cystectomy

杨惠敏 张素红 王 燕

报告了106例髂内动脉化疗栓塞加膀胱全切术患者的术后护理。本组患者中2例栓塞术后伤口血肿，1例栓塞术后深静脉栓塞，5例心理极度焦虑，2例膀胱造瘘管脱落，2例膀胱漏尿，18例控尿能力差，12例造口狭窄。积极预防和处理术后并发症、术后对患者进行严密观察、防止伤口血肿和深静脉栓塞、恰当的心理护理、保证造瘘管不脱落并保持通畅及进行正确的排尿训练等，确保了患者手术后顺利康复，从而提高了患者的生活质量。

膀胱癌； 髂内动脉栓塞； 膀胱切开术；护理

根治性膀胱切除和尿流改道是膀胱癌的标准术式[1]，但根治性膀胱全切术手术复杂，术后并发症较多[2]。髂内动脉化疗栓塞术是手术切除的有效辅助治疗手段，可以减少或延缓复发[3]。现将我院106例膀胱癌行髂内动脉介入化疗栓塞加膀胱全切术患者的术后护理报告如下。

1 临床资料

106例膀胱癌患者，男84例，女22例；年龄35～72岁，平均年龄(48.0±5.2)岁；病程5 d～4年；单发性肿瘤21例，多发性肿瘤85例。患者膀胱全切术前均行髂内动脉化疗栓塞治疗，2例栓塞术后伤口血肿；1例栓塞术后深静脉栓塞。106例患者中行回结肠膀胱正位尿道吻合术20例，行回结肠可控膀胱术76例，行阑尾输出道术7例，行乙状结肠代膀胱术3例。膀胱全切术术后心理极度焦虑5例，膀胱造瘘管脱落2例，膀胱漏尿2例，控尿能力差18例，造口狭窄12例。患者均经及时治疗和护理后治愈，术后25～32 d出院。

2 术后护理

2.1 预防血肿

动脉穿刺后不易止血和止血不当，是导致伤口血肿的主要因素。护理要点：①拔出导管后，用无菌纱布加压止血5～10min；②伤口上方加纱垫加压包扎，用弹力绷带固定稳妥，以免出血和形成血肿[4]；③术后12h患肢制动。本组2例患者发生伤口血肿，均为术后搬运不当导致伤口敷料松脱而致血肿形成，立即给予冰块冷敷伤口局部，48h后改为局部热敷，经处理后血肿消失。

2.2 预防下肢深静脉血栓形成

深静脉血栓形成的主要原因是静脉血流滞缓和血液的高凝状态[4]。由于手术创伤、术后患者卧床及患肢制动，血液的流速减慢，增加了血栓形成的危险性。下肢深静脉血栓若不能及时发现和治疗，可导致肺栓塞，严重危及患者生命。护理要点：①动脉穿刺过程中操作者动作应轻柔，避免损伤血管内膜；②髂内动脉化疗栓塞术后，每日静脉输液5%葡萄糖氯化钠注射液1 500～2 000 mL；③术后12 h患肢制动，可按摩下肢；④密切观察患者双下肢皮肤温度和周径，询问患者下肢有无疼痛；⑤发现深静脉血栓形成后嘱患者抬高患肢、制动，禁止按摩下肢。本组1例患者在术后第2天晨间查房时，主诉左下肢疼痛，患肢皮温高，患肢周径大于正常下肢同部位0.6 cm，经彩色多普勒超声证实左下肢腘静脉栓塞，立即给予小分子肝素钙、尿激酶等溶栓药物治疗，5 d后再次行彩色多普勒超声检查，血栓消失。提前采取预防措施是防止深静脉血栓形成的前提，以及发生血栓后及时发现、给予恰当的治疗和护理措施是患者治愈的关键。

2.3 心理护理

心理护理可有效提高膀胱全切术后患者的生活质量和对护理工作的满意度[5]。本组5例患者心理极度焦虑，情绪变化发生在术后第1～5天，患者悲观、绝望，拒绝接受治疗和护理。我们向患者介绍手术原理、预期效果，引导患者正确认识自身疾病。向患者介绍手术康复的病例，帮助并鼓励患者树立战胜疾病的信心。取得患者家属、朋友的密切配合，让他们安慰、关心患者，多陪伴患者。3例患者经护理干预后，能较好地配合治疗和护理。

2.4 造瘘管的护理

膀胱造瘘管用于膀胱全切术后引流膀胱内积液、积血和尿液。术后仔细观察引流液的颜色、性状和量。术后24h内每0.5～1h挤压造瘘管1次，保持引流通畅。本组2例患者术后第10天缝线滑脱致造瘘管脱落，在无菌操作下重新置管。

2.5 防止膀胱漏尿的护理

肠道黏膜不断分泌粘液，可造成膀胱造瘘管及尿管堵塞，引起膀胱内高压形成漏尿和尿瘘[6]。术后第2天用0.9%氯化钠溶液100～200 mL进行膀胱冲洗，2次/d，早期冲洗应低压、缓慢、少量，用50 mL一次性冲洗器每次注入膀胱20～50 mL。注入液体过程中遇有阻力或感觉膀胱内压力较高、患者诉疼痛和腹胀不适时暂停注入液体，以免损伤膀胱。膀胱内注入液体后，缓慢抽吸，以免快速抽吸产生负压太大，使刚被冲入并漂浮于膀胱内的肠粘液及脱落的肠黏膜吸附于尿管头端侧孔，导致冲洗不畅。术后第3天用5%碳酸氢钠溶液反复、低压冲洗膀胱，2次/d。术后7～15 d用5%碳酸氢钠溶液与甲硝锉溶液交替冲洗膀胱，3～4次/d，每次尽可能清除膀胱内肠粘液及脱落的肠黏膜，必要时可增加膀胱冲洗次数。本组2例膀胱漏尿患者均因冲洗压力过大、冲入量过多导致膀胱漏尿，经调整冲洗压力及冲洗量7 d后，患者膀胱漏尿停止。

2.6 排尿训练

对行正位回结肠可控膀胱术患者，拔管后应重视排尿训练。患者开始排尿时，会出现不同程度的尿频、尿急甚至排尿困难或尿失禁。指导患者多饮水，定时排尿；正确进行提肛锻炼，即深吸气有意提肛收腹，然后缓缓呼气放松盆底及腹部肌肉，反复重复上述动作，15～20 min/次，3次/d。指导患者锻炼腹肌，正确应用腹压排尿，每次尽量排空膀胱，并保持定量排尿习惯，使排尿功能尽早恢复[7]。为防止夜间尿液充盈从尿道溢出，可用闹钟定时提醒患者排尿。本组18例患者控尿能力差，进行排尿训练1～2个月后，控尿能力得到提高，日间控尿能力良好，仍有6例患者夜间有不同程度的溢尿现象。

2.7 防止造瘘口狭窄

全膀胱切除回结肠和阑尾输出道患者术后尿流改道，排尿完全依靠腹壁造瘘口，如果造瘘口狭窄，会导致导尿管无法通过造瘘口插入膀胱内，导致尿液排不出发生尿潴留，给患者带来极大痛苦。指导患者出院后每隔1～2周扩张造瘘口1次，即用小拇指戴上无菌手套取适量的石蜡油或其他润滑剂插入造瘘口处，左右轻柔缓慢的旋转，停留2～3 min。扩张造瘘口时伴有疼痛感，嘱患者忍耐。 本组12例造瘘口狭窄患者，扩张膀胱造瘘口后导尿可以顺利进行。

3 小结

膀胱全切术前行髂内动脉化疗栓塞，在杀灭肿瘤细胞的同时阻断肿瘤组织血液供应，使肿瘤组织缩小、坏死，从而降低了肿瘤的复发率。膀胱全切术后尿路重建的好坏直接关系到患者的生活质量。肠道替代膀胱和可控性尿流改道有较好的控尿能力，术后患者不需佩带尿袋，生活质量大大提高[8]。根治性膀胱全切术手术复杂，术后并发症较多，故术后防止并发症的发生是保证手术成功的关键。积极预防和处理术后并发症、对患者术后进行严密的观察、防止伤口血肿和深静脉血栓形成、恰当的心理护理、保证造瘘管不脱落并保持通畅及进行正确的排尿训练等，可确保患者手术后顺利康复，从而提高患者的生活质量。

[1] 马沼远,林纲毅,黄丽妹，等.膀胱癌髂内动脉化疗栓塞(灌注)术后预防性应用抗生素的价值.国际医药卫生导报.2014,20(6):804-806.

[2] 潘铁军，王静，文瀚东,等.回肠膀胱术与原位回肠尿流改道术后患者生活质量的调查评估.中华泌尿外科杂志,2011,32(12):832-834.

[3] 杨惠敏，王朝娟，张莉华,等.髂内动脉化疗栓塞加膀胱全切术病人的护理.护理学杂志，2004,19(12)：28-29.

[4] 李小寒，尚少梅.基础护理学.4版.北京：人民卫生出版社.2006：266-267.

[5] 张红，郭晓伟.膀胱全切回肠膀胱术40例心理护理干预.齐鲁护理杂志,2014, 20(8):103-104.

[6] 谢桂春.经尿道前列腺电切术后膀胱冲洗方法的改进.护理学杂志，2010，25(4)：85.

[7] 丁萍.重建膀胱术后患者排尿功能的训练.中华护理杂志，2004，39(10)：754-756.

[8] 卢洪凯，钟基范.可控性回结肠代膀胱术40例随访报告.中华泌尿外科杂志，1998,19(10)：604.

471003 河南洛阳，河南科技大学第一附属医院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.017

2015-11-11)