刘 懿，刘德成，王 彦

(郑州市第七人民医院眼科 河南 郑州 450016）

改良角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的美容效果观察

刘 懿，刘德成，王 彦

(郑州市第七人民医院眼科 河南 郑州 450016）

目的：探讨改良角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的美容效果。方法：对220例（270眼）翼状胬肉患者行手术治疗，术中采用翼状胬肉逆行撕除法，并将角膜缘干细胞组织移植到巩膜暴露区。术后随访6～24个月。结果：220例（270眼）移植片全部成活，角膜创面愈合良好。有15例（15眼）术后复发，复发率5.55%。结论：改良翼状胬肉切除联合带自体角膜缘上皮的球结膜移植术安全有效，术后复发率低。

翼状胬肉；移植；角膜缘干细胞；美容效果

翼状胬肉是眼科常见的眼表疾病，由睑裂部球结膜伸入到角膜表面形成，单侧者多见于鼻侧，双侧者鼻侧先于颞侧发病，胬肉分别位于角膜的鼻颞两侧。目前多数患者以美容为目的而要求手术治疗，术后不仅要获得良好的美容效果，同时还要降低手术复发率。笔者2010年1月-2016年1月对220例（270眼）翼状胬肉患者采用改良角膜缘干细胞移植手术治疗，经6～24个月的随访观察，取得了良好效果。报道如下。

1　临床资料

2010年1月-2016年1月于我院行翼状胬肉手术的患者220例（270眼），均为鼻侧胬肉。其中男48例（52眼），女172例（218眼），年龄45～78岁，平均（61.25±7.61）岁。病程6个月～30年。翼状胬肉头部侵入角膜2.5～7mm。术前检查：血常规、空腹血糖、传染病检查、胸透及心电图。术前3d术眼点妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次。

2　方法

术眼结膜囊点0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉剂2次，常规消毒。在手术显微镜下，用0.75%罗哌卡因与等量生理盐水混合液行翼状胬肉颈部结膜下浸润麻醉，使结膜隆起。于胬肉颈部距角膜缘3～4mm处行平行于角膜缘的纵形切口，然后向内眦方向潜行分离球结膜下增生组织至泪阜，两侧至胬肉体部边缘外0.5mm。再于半月皱襞处离断胬肉体部，从体部断端向头部边撕边旋转分离胬肉的颈部及头部，直至完全取下胬肉组织。逆行撕除胬肉后角膜创面大多平整，不残留胬肉组织，如巩膜或角膜表面有残留组织，则用显微无齿镊进行撕除，巩膜表面组织出血可采用浸有肾上腺素的棉片压迫止血，禁止烧灼止血。

用0.75%罗哌卡因与等量生理盐水混合液行术眼颞上方球结膜下浸润麻醉至结膜隆起，用显微无齿镊提起少许浅层的球结膜，根据结膜缺损范围做大小合适的不伤及眼球筋膜的结膜瓣（含＞0.5mm周边部表层角膜缘上皮）。在剪断角膜缘的结膜之前，于结膜边缘行一标志性缝线，以便区分结膜的正反面及辨别结膜移植片含有角膜上皮的边缘。

嘱患者将眼球转向翼状胬肉对侧，把结膜移植片平铺于巩膜暴露区，先用10-0的尼龙缝线将结膜移植片带角膜缘上皮的一边间断缝合固定于距角膜缘3mm处的浅层巩膜上，然后再行移植片其余边缘的缝合。取结膜移植片后留下的创面不行缝合。

术后每日换药一次，观察结膜移植片的成活情况及角膜创面的愈合情况。术眼加压包扎72h，72h后术眼点妥布霉素地塞米松滴眼液，结膜囊涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶，1周后拆除结膜缝线。

3　结果

所有患者术后1～3d术眼均有畏光、流泪、异物感及轻微疼痛等不适症状， 3～4d后术眼角膜上皮基本修复后，上述症状开始减轻，角膜上皮完全平复后，上述症状消失。1～2周后术眼结膜充血消退。结膜移植片术后1～5d可有轻度水肿，均未发生脱落或移位。疗效判定标准[1]：①痊愈：手术区光滑干净，结膜平复无充血，角膜上皮平整，无新生血管，无胬肉增生；②翼状胬肉复发：球结膜充血增厚，手术区有新生血管和胬肉增生。所有患者均随访6～24个月，有15例（15眼）翼状胬肉复发，复发率为5.55%。

4　讨论

翼状胬肉为眼科常见病，本病发病与环境因素尤其是阳光、沙尘、干燥气候等慢性刺激有关，紫外线照射可能是主要因素[2]。当翼状胬肉生长至角膜瞳孔区域或影响美观时，最佳方法就是手术切除。手术切除总会留有瘢痕，术后复发率高，且复发胬肉生长较快[3]，所以对较小且为静止期的胬肉勿手术治疗，而只对较大、进行性、达到角膜瞳孔区域者及术后复发者才行手术治疗。

翼状胬肉切术术后复发与角膜面残留胬肉组织有关[4]，同时与角膜缘干细胞功能有关[5]。角膜表面与结膜下翼状胬肉组织残留是翼状胬肉复发的基础，而巩膜表面的新生血管进入角膜创面是翼状胬肉复发的根本原因[6]。角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，具有细胞再生与更新作用，是角膜上皮修复的根源[7]。角膜缘邻近的结缔组织及其丰富的血管网、淋巴管和细胞因子构成了角膜缘微环境，维持着角膜缘干细胞的正常功能，使角膜上皮细胞维持其特有的与结膜上皮细胞截然不同的表型。角膜缘是分开角膜和细胞结构的独特结构，角膜缘的栅栏结构起到了屏障作用，使结膜上皮不能向角膜内生长。当角膜缘干细胞功能发生障碍时，角膜上皮如有创伤就不能愈合，而会出现持续性的上皮缺损或结膜上皮向角膜内生长[8]，当结膜下纤维组织和新生血管侵入角膜时即导致了翼状胬肉的发生[9]。本术式根据上述理论，采用自体带有角膜缘上皮的结膜组织移植到翼状胬肉切除区的角膜缘处，恢复角膜缘干细胞的功能及屏障作用，抵御结膜下组织侵入角膜，从而降低了翼状胬肉的复发。另外，角膜缘干细胞具有细胞更新和组织再生能力，能够不断分裂增生，维持眼表平衡，有利于角膜创面愈合[10]。

传统的术式先用刀片切除翼状胬肉，再刮除角膜面上的残留组织，其缺点为角膜组织损伤严重，易导致角膜瘢痕引起角膜散光，从而影响术后视力，且角膜表面易残留纤维结缔组织，术后复发率高[11]。在显微镜下采用逆行撕除的方法，使翼状胬肉与侵入角膜基质的组织同时分离，有利于完整清除病变组织，术后角膜创面光滑平整[12]，有利于术后获得清晰的视觉和良好的外观。对于部分残留者采用显微无齿镊进行撕除。另外如果选用好的局部麻醉药物，则既能达到很好的麻醉效果，毒副反应小，又能减轻患者痛苦，促进术后恢复[13]。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，由于其对中枢神经系统和心血管系统毒性低，感觉和运动阻滞分离，目前已广泛应用于眼部麻醉[14]。罗哌卡因麻醉效果及作用时间是常规利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，对组织上皮无毒性[15-16]，同时具有轻度的血管收缩作用，既减少了局部出血，又有较好的抗菌效果，可减少伤口感染的几率，对切口愈合更有利[17]，避免了为减少出血而往局部麻醉药中加入肾上腺素引起瞳孔散大诱发青光眼的发生。

手术体会及注意事项：①手术一定要在手术显微镜下进行，既能彻底清除翼状胬肉组织，又能减少对正常组织的损害，达到创伤小、恢复快、减少复发及术后术眼外形美观的目的；②剪除翼状胬肉前，用固定镊子夹住胬肉组织使患眼内转，便可确认所夹组织是否含有内直肌，防止误伤内直肌；③禁止烧灼止血，防止局部缺血造成组织水肿、巩膜无菌性坏死、巩膜暴露及结膜移植片坏死[18]；④颞上方球结膜最宽，角膜缘干细胞数目较多[19]，分离取下结膜时勿损伤其下的筋膜组织，取下结膜瓣后的创面不需缝合，结膜上皮会很快再生将其修复；⑤角膜缘向后2～3mm处的球结膜与巩膜组织黏附较为牢固，其余地方则较疏松，移动性较好，因而取角膜缘干细胞组织时，可结膜下注射局麻药使结膜与筋膜分离隆起，并使分离的结膜带有＞0.5mm角膜缘上皮；⑥结膜移植片含角膜缘干细胞的一边应间断缝合固定于距角膜缘3～5mm处的浅层巩膜上，避开巩膜表面血管防止出血；⑦结膜移植片的边缘倾向于卷缩，这是结膜下纤维组织的回弹性收缩所致，缝合时要特别注意找出其真正的边缘进行缝合；⑧术后加压包扎的目的为防止出血，减轻创面水肿及角膜刺激症状，防止眼球转动不利于角膜上皮修复及引起结膜瓣移位甚至脱落；⑨术后不要过早使用糖皮质激素，术后3d角膜上皮愈合后再使用，虽然糖皮质激素有利于抑制炎症反应，减少结膜瘢痕形成，降低复发率，但要注意它的副作用；⑩根据创面愈合情况拆除结膜缝线，特别是老年患者创面愈合慢，可适当延长拆线时间。

总之，改良角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉安全可靠，费用低廉，手术简便快捷，术后恢复快，复发率低，临床效果显著。

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编辑/张惠娟

The cosmetic effect of modified corneal limbal stem cell transplantation in the treatment of pterygium

LIU Yi,LIU De-cheng,WANGYan
(Department of Ophthalmology, The Seventh People's Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450016, Henan, China)

Objective To investigate the cosmetic effect of transplantation of modified corneal limbal stem cell in the treatment of pterygium. Methods 220 cases (270 eyes) with pterygium were treated by surgical treatment, In the operation, we used the retrograde avulsion and the corneal limbal stem cells were transplanted into the scleral exposed area. All the patients were follow up for 6-24 months. Results All the grafts of 220 cases (270 eyes) were survived. The corneal wounds of all the patients were healed well. There were 15 cases (15 eyes) had postoperative recurrence, and the recurrence rate was 5.55%. Conclusions The improved transplantation of pterygium excision combined with autologous corneal limbal epithelial is safe and effective, and the recurrence rate is low.

pterygium; transplant;corneal limbal stem cell; cosmetic effect

R777.33

A

1008-6455（2016）10-0046-03

2016-06-27

2016-09-25