姜 疆, 白雪莲, 刘 毅, 刘 岩, 陈元婕



黄褐斑的研究进展

姜 疆, 白雪莲, 刘 毅, 刘 岩, 陈元婕

黄褐斑； 药物治疗； 化学剥脱法； 离子及超声波导入； 激光治疗

黄褐斑是一种以面部色素沉着为主的多发性、难治性皮肤病,多见于育龄期妇女，男女比例约为1∶9。黄褐斑往往由多因素综合致病，其定义及根本的病因尚不明确[1]。尽管目前已经知道一些与其发病有关及其加重症状的因素，并开发了很多种治疗手段[2]，但仍缺乏一个有决定性效果的治疗方法[3]。黄褐斑的诊断及治疗仍是世界难题。笔者就近年来黄褐斑的研究倾向及治疗进展综述如下。

1 黄褐斑的诱因

黄褐斑的诱发因素目前的研究结果主要与以下因素相关：⑴紫外线照射。紫外线可激活酪氨酸酶活性，使黑素细胞增殖，从而使黑素生成增加，致使黄褐斑生成或加深。⑵妊娠怀孕后体内激素水平发生变化，使黑色素细胞活性增加，黑色素增多，开始于妊娠3～5个月，分娩后色素斑渐渐消失。⑶长期应用某些药物如苯妥英钠、冬眠灵、避孕药均可发生黄褐斑[4]。长期服用避孕药可能会造成体内激素水平变化，使黑素细胞活性增加，和妊娠一样出现面部色斑。⑷慢性疾病如肝病、甲状腺疾病及自身免疫性疾病等，一些妇科疾病如月经不调和不孕等均可诱发黄褐斑，这可能与卵巢、垂体、甲状腺等内分泌有关；结核、内脏肿瘤和慢性乙醇中毒等，也常可发生黄褐斑。⑸遗传。有黄褐斑家族史的人比其他人群更容易出现黄褐斑；黄褐斑多见于亚洲和拉丁美洲人，在亚洲人群中患病率极高，可累及40%的女性及20%的男性。⑹饮食因素。饮食中长期缺乏维生素(如维生素C、E、A等)或者谷胱甘肽、烟酸等某些微量元素，使皮肤内的酪氨酸酶活性增加，进而使酪氨酸氧化成多巴，形成更多的黑色素，产生黄褐斑。⑺心理压力。黄褐斑在面部的蔓延不亚于间接毁容，很多女性因此失去了美丽和自信，抑郁自卑，不愿意与外界交流，压抑的情绪导致内分泌进一步失调，常常导致更多色素的催生和加深。⑻人体内阴阳失衡。①因肝气郁结，致使血瘀颜面；②因脾胃虚弱，气血不能润泽颜面，温热上升至颜面形成斑点；③因肾阳不足，阳气弥散，血瘀颜面而形成黄褐斑。⑼目前研究倾向认为黄褐斑最主要原因是慢性过度刺激导致皮肤屏障功能破坏后的炎症性色素沉着[5]。发病年龄集中在使用化妆品的年龄段，每天化妆后卸妆成为破坏皮肤屏障的最大原因。有些患者存在隐约的黄褐斑，在进行了各种各样化妆遮盖和滥用祛斑药后使病变区域进一步的恶化，同时经常会出现斑疹、皮肤发红、脱皮等皮肤问题，而不使用化妆品的老年人和儿童，没有黄褐斑的发生。以此证明这是由于过度刺激加重了皮肤屏障功能的破坏。

2 黄褐斑的预防

⑴避免紫外线的照射。紫外线是皮肤的第一大杀手，照射会导致黑色素增加，所以避免日晒防止色斑加重，保证黄褐斑的治疗效果。户外必须使用遮阳工具或防晒霜。⑵少刺激。洗脸时必须轻柔，减少面部护理。少化妆，尽量减少化妆品的使用，尤其需要避免使用有香味和刺激性化妆品；因为过敏为黄褐斑的危险因素，尤其对敏感肌肤，化妆品的正确选择和使用十分重要。先试用，以防引起刺激性过敏皮炎，最后引起色素沉着。⑶情绪不良和工作压力大多是黄褐斑的诱发因素，约占50%，调节情绪，降低压力，既是一种预防方法，也是一种治疗手段。⑷充足的睡眠。失眠的患者，睡眠不足的患者容易患黄褐斑，而且在黄褐斑当中，有一部分人群有睡眠障碍，所以保持充足的睡眠是预防黄褐斑的重要措施。

3 黄褐斑的治疗

目前治疗黄褐斑方法种类繁多，各类脱色剂、冷冻、浅表的化学剥脱术、激光是治疗的主要手段，但上述疗法容易继发相关性感染，术后瘢痕、色素沉着、色素减退等各类继发症屡见不鲜[6]。目前主张少刺激，少化妆；修复皮肤的屏障功能对黄褐斑的改善有非常重要的意义。

3.1 药物治疗

3.1.1 外用药物 目前，外用各类脱色剂是治疗表皮中黑色素增加最有效的方法。最常用的治疗黄褐斑的局部外用制剂主要有对苯二酚(氢醌)、壬二酸、维A酸、曲酸[7-8]等，均系酪氨酸-酪氢酸酶系统的抑制剂，抑制黑素小体形成并促使其分解，但使用浓度难以把握。个体差异较大，容易产生用药后的继发性色素沉着，尤其是黄种人。易复发，而且有些药物有致癌作用。其他外用药物有熊果苷、没食子酸、甘草衍生物、糖皮质激素及中药面膜外敷等[9]。

3.1.2 氧化还原型药物 维生素C,各种氨基酸，谷胱甘肽等，氨甲环酸均为氧化还原剂，主要是针对抗氧化、清除自由基，阻止黑素代谢的氧化过程，抑制黑素形成；可以口服、外用及静脉注射。谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸3种氨基酸构成的三肽化合物。其分子中含活性巯基，后则通过抑制酪氨酸的活性，抑制黑素的形成。是一种还原剂，因其可以清除体内的毒素和代谢废物，常用于保肝、化疗术后、老干部疗养。其分解色斑的过程即使酪氨酸脱氢还原的过程，因此，可起到美白、淡化色斑的功效；维生素C能影响参加黑色素生成的生化反应中的某些物质(主要是酪氨酸酶) 的活性，其氧化所产生的脱氧维生素C，能将颜色较深的氧化型色素还原为颜色较浅的还原性色素，将多巴醌还原为多巴，从而抵制黑色素的形成。人体无法自行合成和储存维生素C，所以必须从外界获取；目前日本、欧美强力推荐口服氨甲环酸(商品名妥塞敏，日本第一制药株式会社)，每天500 mg，氨甲环酸作为一种蛋白酶抑制剂能够有效的恢复受损皮肤屏障的功能[10]。尤其对治疗顽固性黄褐斑有很好的疗效[11-12]，可单独口服给药或联合其他方式进行治疗。但其价格比较廉价，收益少，所以在市场上开发投入力度很小。

3.1.3 中医中药 祖国医学上以五色命脏，青为肝、赤为心、白为肺、黄为脾、黑为肾，正所谓有诸内，必形诸外。黄褐斑主要是由于肝脾肾三脏功能失调，如肝气郁结、气血亏虚等原因导致气血瘀滞不畅，颜面失于气血的荣养渐而发病[13]。中医称之为黧黑斑、肝斑、蝴蝶斑、面尘等。治疗多用补肾疏肝、调和气血的方药，汤药如逍遥丸、四物汤、疏肝活血汤等[14]。外用中药软膏有美白霜、祛斑养颜霜、七白膏、参棘软膏等[15-16]。2014年，张国平等使用景天祛斑胶囊联合点阵激光治疗75例黄褐斑，有效率为84.00%，联合治疗组疗效明显优于单纯使用激光治疗组，短期疗效好，不良反应轻，安全性高，可作为治疗黄褐斑的一种选择。目前中医中药治疗黄褐斑临床研究进展较迅速，发展前景较广阔，治疗优势明显。但其作用机制复杂，很难进行深入研究。针刺配合中药内服治疗黄褐斑是临床研究最多最成熟的方法之一，针刺取穴配穴多种多样，中药配方繁多，疗效显著[17]。针刺配合中药面膜外用,使用针刺面部躯干部穴位，然后配合美容中药研末做成面膜敷面治疗黄褐斑，陈秀华和杜燕丽[18]采用腹针疗法结合中药祛斑面膜以外调内养针药结合的治疗方案，治疗 45例黄褐斑患者，总有效率91.00%。刘芳和金亚蓓[19]自拟消斑针法结合中药面膜治疗黄褐斑30例，总有效率86.67%。有作者报道针灸其他疗法配合中药治疗黄褐斑，如穴位注射、穴位埋线配合中药面膜或中药内服治疗黄褐斑等，疗效显著[20-22]。

3.2 化学剥脱法

是将具有剥脱作用的化学涂剂均匀涂于治疗区域，使之立即发生角质层的分离和蛋白凝固，使表皮和真皮乳头层不同程度的坏死而引起剥脱。常用于化学剥脱剂α-羟基酸(AHAs)果酸、三氯乙酸(TCA)、苯酚、水杨酸等[23]有机酸，可以进行组合使用。针对不同的患者、不同部位的病变情况需采用不同的治疗药物和浓度，才能取得好的治疗效果。但浓度难以把握，选用浓度大，“强烈”的剥脱效果明显，但不良反应也大，“温和”的剥脱，不良反应减小，但效果也不明显。至今为止已开发出各种各样的剥脱方法，但都存在着上述两难的选择。

3.3 离子及超声波导入

由于皮肤具有强有力的屏障作用，一些外用药物难以渗透到皮肤内部，所以维生素C,各种氨基酸、美白剂等制剂单独使用一般难以出现效果。利用离子、超声波导入可将药物渗透进入皮肤深层[24]，同时其具有物理、化学、机械作用可改善局部血液循环，促进新陈代谢，提高皮肤组织的再生和修复能力。

3.4 激光治疗

黄褐斑是激光治疗的禁忌证[25]，有些学者认为，使用激光是治疗黄褐斑的禁忌证，任何创伤性治疗均有可能使黄褐斑色素异常加重，确切的消除了一些黑色素，还是会引起严重的炎症性色素沉着。目前大多报道使用大光斑低能量调Q开关Nd∶YAG 1064 nm激光治疗方法[26-27]，但由于其治疗黄褐斑的疗效不一，故其在治疗黄褐斑的价值存在一定争论。陈艳芳等应用Q开关1064 nm治疗32例黄褐斑患者，31.25%基本消退，56.25%明显消退，总有效为87.50%，无严重不良反应发生。其对治疗真皮型黄褐斑疗效显著,因其能够破坏刺激真皮内的黑色素，加速其代谢而排出体外；同时又可促进胶原蛋白的增生，增厚角质层，起到修复皮肤的作用。而对表皮色素刺激最小，不会加重表皮性黄褐斑。使用氦氖激光，非剥脱性点阵激光(1550 nm、1927 nm激光)治疗黄褐斑[28-30]，能获得一过性的色素减淡，但最终均会有不同程度的色素沉着。激光治疗黄褐斑后往往会发生色素沉着，如果能够做到无色素沉着的治疗则意义重大。使用光子治疗黄褐斑，对于表皮型黄褐斑可能有一定疗效，真皮或混合性难以达到效果。对于很容易出现炎症性色素沉着的患者，应该降低治疗参数，使用较长的波长和较宽的脉冲间隔[31]。

目前，在临床采用多种激光或光子联合治疗黄褐斑与面部色素沉着性皮肤病。不同的光源治疗可以起到协同增效作用,降低单一激光使用的高能量,减轻治疗后皮肤的炎症反应及色素沉着等并发症[32]。

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730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心(姜 疆, 刘 毅, 刘 岩, 陈元婕)；海军机关门诊部 内一科(白雪莲) 第一作者：姜 疆(1976-)，女，江苏盐城人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.03.012

2015-11-28)