王文凯　武洁　李仕国　王伟

【摘要】 目的 探讨手指伸肌腱止点撕脱的新鲜损伤应用微型骨锚修复的临床疗效。方法 30例新鲜锤状指畸形患者， 首先采取将患指远侧的指间关节应用克氏针固定于过伸的位置， 然后在受伤的远节指骨基底背侧指伸肌腱止点附着处植入微型骨锚， 最后将撕脱的指伸腱与骨锚所带的缝合线缝合固定， 形成新的止点， 观察治疗效果。结果 30例患者均获得有效随访， 随访时间为术后3～12个月。按Dargan功能评定方法评定疗效： 21例为优， 7例为良， 2例为中。复查X线片均无骨锚脱落与松动。结论 新鲜锤状指畸形采用微型骨锚修复， 是临床上的一种可靠的、有效的、操作简便的治疗方法。

【关键词】 锤状指；微型骨锚；止点重建

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.065

手指指伸肌健在Ⅰ区断裂伴有止点撕脱或撕脱骨折引起的末节指间关节屈曲畸形称之为锤状指[1]。其形状似锤状畸形外观， 故称锤状指。做为锤状指， 是临床上手部创伤中最为常见的一种损伤， 他将会导致手部畸形和功能障碍。传统的修复方式有保守治疗， 行关节过伸位固定， 待创伤自行修复和钢丝抽出法重建伸肌腱止点等方法治疗， 临床治疗效果不确切。应用微型骨锚修复锤状指畸形， 表现出修复方法操作简单快捷， 手术效果可靠的优势。2012年7月～2014年7月， 作者对于手指末节指骨基底部断裂无法直接缝合者或缝合不稳定者30例， 采用微型骨锚重建指伸肌腱止点的方法修复足锤状指畸形， 术后随访3～12个月， 手指外形及功能满意， 现分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 该组30例伤者， 均为男性， 年龄20～40岁， 平均年龄28岁。10例为小指， 9例为中指 ， 11例为环指。受伤机制：手指末节被撞击后， 暴力性屈曲远侧指间关节的。篮球伤10例， 手指末节意外戳伤14例， 摔6例， 损伤后， 手指出现伸直功能受限。拍X线片检确认， 该患指末节基底无骨折。伤后48 h内就诊， 伤后均未给予治疗。

1. 2 手术方法 在采取可靠的臂丛阻滞麻醉或指神根阻滞麻醉下， 于指根行橡皮条止血状态下进行手术操作， 取患指远指间关节背侧的“s”形手术切口切开皮肤， 逐层显露至指伸肌腱止点断裂处及肌腱松弛部， 采用1根0.8～1.0 mm克氏针贯穿于远侧指间关节， 将患指的远侧指间关节固定在过伸位[2]， 清除肌腱断端内的血凝块等异物， 无创伤缝合线将肌腱两断端简单拉拢缝合固定。然后于远节指骨基底伸指肌健附着处中央部位斜向掌侧45°角专用钻头钻孔， 在预钻孔内将锚钉植入器垂直置于钻孔口置入， 并将锚钉顶入孔内， 在指骨皮质深面展开锚体部的2个尖突， 拔出植入器， 确定指骨上的锚钉固定有效。应用锚钉所带的缝合线重建新的指伸肌腱止点。

1. 3 术后处理 术后常规应用抗生素3 d， 预防感染， 术后复查X线片了解克氏针个位置情况及骨锚的情况， 手术后， 局部可以辅助的应用铝板外固定近节指间关节于屈曲20°， 远侧指间关节轻度过伸位， 术后2周后拆除手术缝合线， 手术后3周可以拆除铝板外固定， 开始行保护性的近侧指间关节功能锻炼， 6周后拔出远指间关节内的固定克氏针， 并开始行远侧指间关节功能锻练， 并逐渐加强其他关节的主动锻炼和被动锻炼， 骨锚可以做为永久性植入物放置于末节指骨内， 如骨锚无松动， 无退出， 未影响手指关节活动， 未压迫局部皮肤， 未形成不可控制的感染， 均可永久保留。

1. 4 疗效评定标准 按Dargan功能评定方法进行评定： 优：伸指0°， 指端屈指过掌横纹；良：欠伸为<15°， 指端屈指达掌横纹；中：伸指受限角度在16～45°， 屈指指端距掌横纹<2 cm；差：伸指受限角度>45°， 指端屈指距掌横纹>2 cm。

2 结果

经治疗， 30例患者中优21例， 良7例， 中2例， 差0例。术后30例均获得随访， 时间3～12个月。无皮肤压疮或坏死、针道感染、甲板畸形及局部肿痛。手术后2个月时随访X线片证实无骨锚脱落和松动。

3 讨论

手指的锤状指畸形是指伸肌健损伤后最常见的手部畸形。由于手指指伸肌腱止点处终腱较薄弱， 并在远节指骨底的背侧及背外侧处附着， 位置表浅， 损伤的几率相对较高。指伸肌腱断裂后， 其作用力虽然存在， 但其作用力的连续性于止点处中断， 肌腱的力量传递受阻于此， 手指受累的远指间关节平衡失调。手指在指深屈肌键的被动牵拉下表现为手指末节的屈曲畸形， 其表现还受制于掌侧皮肤和掌板的屈曲趋向， 最终使受伤的手指远指间关节丧失了伸展的功能[3]。

治疗锤状指畸形的目的， 是为了有效的将远侧指间关节力的平衡恢复[4]， 将原有的解剖关系进行修复与加强， 重建指伸肌腱止点， 并牢固愈合。治疗方法中采取传统的保守治疗是采用石膏， 夹板或支具等将远指间关节固定于过伸位， 近指间关节固定于屈曲位6～8周， 但固定的松紧度不易掌握， 随着肿胀的减轻， 固定会变的松动而失效， 且肌腱组织无法准确对合， 断端形成瘢痕填充， 从而肌腱的强度明显降低， 治疗效果不理想[5]。还有采用手术钢丝抽出法行伸肌腱止点重建， 此方法虽可修复肌腱的连续性， 但手术操作复杂， 钢丝存在切割肌腱及正常组织的风险， 同时容易产生局部软组织压疮、感染的风险较高， 近年来， 临床治疗锤状指畸形的方法层出不穷， 临床上对各种治疗方法的治疗结果报道不一。作者认为， 锤状指恢复的关键在于：是否能够在愈合早期建立稳定可靠的止点， 一期修复损伤。针对此观点， 作者采用微型骨锚修复新鲜锤状指畸形， 符合临床实际需要。

采用微型骨锚修复新鲜锤状指畸形手术术式的优点如下：①可以急诊时行一期手术修复， 创伤创面为新鲜损伤， 组织愈合几率高；②本术式的手术方法操作简单、术程较短， 肌腱损伤的止点重建方式更确切， 止点重建的强度优良， 该手术重建止点的术式， 可以有效的将骨质创面与新鲜断裂的肌腱断端组织结合， 肌腱止点愈合后抗拉力更强， 同时本术式中， 微型骨锚无需贯穿指骨固定， 可以有效的避免指腹侧肌腱组组的损伤；③手术后关节内固定时间可缩短， 减少了因关节制动出现关节僵硬及功能障碍的几率；④此术式手术创伤小、软组织损伤轻， 软组织血运保护良好， 骨锚固定及“8”字缝合双重固定断裂的肌腱， 局部牢固， 适宜于早期进行功能锻炼。

综上所述， 应用微型骨锚修复新鲜锤状指畸形， 可以达到稳定可靠的伸肌腱止点修复的目的， 是锤状指畸形一期修复的可靠的、有效的治疗方法。

参考文献

[1] 王洪波， 闫涛. 带线锚钉加肌腱延长治疗陈旧性闭合性锤状指畸形16例临床分析.新疆中医药， 2014， 32（2）：26.

[2] 李启朝， 张双喜， 朱广明， 等.非于术治疗闭合性锤状指.临床骨科杂志， 2009， 12（6）：638-639.

[3] 顾玉东， 王澍寰， 侍德.手外科学.上海：上海科学技术出版杜， 2002：103.

[4] 姜国， 范存义. 微型锚钉治疗陈旧性锤状指畸形的疗效分析. 中国矫形外科杂志， 2007， 15（4）： 251-253.

[5] Bonin N ， Obert I ， Jeunet I ， et al. Reinsertion of the flexor tendon using a suture anchor： prospective study using early active motion.Chir Main ， 2003， 22（6）：305-311.

[收稿日期：2015-07-21]