环状软骨上喉部分切除术治疗老年喉癌的临床观察

黄静江

(皖南医学院附属弋矶山医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽芜湖241001 )

【摘要】目的：探讨环状软骨上喉部分切除术治疗老年喉癌患者的临床效果。方法： 对2004～2012年行环状软骨上喉部分切除21例老年喉癌的临床资料进行详细分析,其中行环舌会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)14例,环舌骨固定术(cricohyoidopexy,CHP)7例。结果：所有患者均在术后10～20 d拔除鼻饲管,恢复吞咽功能。术后拔管率95.2%,3年生存率94%，5年生存率75%。结论：环状软骨上喉部分切除术是一种适合中晚期老年喉癌的手术方式。

【关键词】老年喉癌；喉部分切除；生存率；误咽

【文献标识码】【中图号】R 739.65A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.025

文章编号：1002-0217(2015)02-0187-03

收稿日期：2014-09-29

作者简介：方向阳(1972-)，男，主治医师，(电话)13955995888，(电子信箱)532fangxiangyang@sina.com.

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科多见的恶性肿瘤，且老年喉癌较多，手术方式也较多样。我科2004～2012年对21例老年喉癌患者行环状软骨上喉部分切除术，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料我科2004～2012年收治老年喉癌患者(60岁以上)21例，男19例，女2例；60～69岁有13例，70岁以上有8例，最大为79岁。声门型17例，其中复发1例，T1N0M01例，T2N0M010例，T3N0M04例，T3N1M01例；声门上型4例,其中T3N0M02例，T2N0M02例。21例患者中行CHEP14例，CHP7例，同期行颈淋巴结清扫术9例。病理均为鳞状细胞癌。

1.2手术准备及方法术前相关检查(喉镜、颈部增强CT)，同时常规心脏超声或动态心电图、肺功能等评价心肺功能；手术方法：保留双侧或一侧甲状软骨板外1/3或1/2；保留一侧或杓状软骨。喉腔内创面尽可能用梨状窝部分黏膜和保留的环后黏膜修复杓状软骨缺损处。

2结果

无围手术期死亡患者；无出现应激性胃溃疡、心脑血管意外；出现术后肺部感染3例，经抗炎、化痰、促排治疗后痊愈。

2.1误咽发生情况采用标准吞咽功能评价量表(SSA)对术后患者吞咽功能进行评估。术后鼻饲12 d后经口进食无误咽(喝流质无呛咳)有3例；11例轻度误咽(吃糊状无呛咳，喝流质呛咳)经过1周左右训练后无明显呛咳；5例呛咳明显，中度误咽(吃糊状也呛咳)经过12 d训练后进食无呛咳；2例CHP患者重度误咽(无法经口进食)，训练12 d后进食训练，糊状或固体无明显呛咳，但进食流质有轻微呛咳，亦给予拔除胃管出院在家进行饮食训练，20 d后均无明显呛咳。

表1术后21例患者误咽情况

误咽情况无误咽轻度误咽中度误咽重度误咽例数31152恢复时间0d1周12d20d

2.2术后拔管率7例出院拔管，11例术后1月后拔管，3例行术后放疗后3月拔管。其中有两例患者出现拔管后半年左右上呼吸道感染呼吸困难，再次行气管切开，1例半年后再次拔管未再出现喉阻塞，另1例未再拔管。拔管率95.2%(20/21)。

2.3生存率21例均随访满1年无死亡，17例随访满3年中1例死于脑溢血，无死亡于肿瘤复发及转移；8例随访满5年中1例死亡，1例局部复发行全喉切除术术后1年死亡；1年生存率100%(21/21)，3年生存率94.1%(16/17)，5年生存率75%(6/8)。

3讨论

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，约占全身癌肿的1%～5%，其发病率近年来不断上升，其治疗以手术为主，5年生存期在50%左右[1]。随着人口老龄化，老年喉癌患者不断增加，既往考虑到老年患者全身疾病多、手术耐受性差，被认为是手术治疗的高危人群，术后并发症发生率较高，中晚期患者亦以全喉切除术为多。随着麻醉学、喉肿瘤手术、老年医学等方面的发展，老年喉癌患者亦有发音功能及改善生活质量方面的迫切需要，在现代喉肿瘤外科逐步减少行全喉切除术。若患者心肺功能等全身状态良好，喉肿瘤范围允许，不能单纯从年龄方面考虑而行全喉手术，完全可选择喉部分切除术治疗。大多数学者认为在选择合适适应证下，彻底切除肿瘤、提高患者生存率的同时，应倡导开展保留、提高喉癌患者生存质量的喉部分切除手术[2-5]。要充分重视围手术处理，本组21例老年喉癌患者行部分喉切除术后并没有发生围手术期死亡病例，术后并发症发生率也较少，仅出现3例肺部感染，无出现心脑血管意外、应激性溃疡等严重并发症。 环状软骨上喉部分切除术包括环舌会厌固定术(CHEP)、环舌固定术(CHP)，该手术术式来自欧洲，国内周梁教授等较早报道开展，因能保证喉癌的彻底切除且与全喉切除术相近的生存率，并可避免全喉切除以及永久性气管造瘘，且手术时间较短，手术技巧易掌握，故在中晚期喉癌中广泛应用，成为一种喉癌治疗的常见手术方式[6-7]。CHEP术主要适用于声门型喉癌，包括T1b、T2、T3；CHP术主要适用于声门上型喉癌、声门型喉癌侵及会厌。部分T4甲状软骨破坏但未突破外膜仍可选择该术式。近几年来，我科对该术式进行了初步的研究和探讨，本组21例老年喉癌1年内生存率100%(21/21)，3年生存率94%(16/17)，5年生存率75%(6/8)，与国内外学者的报道相近[7-9]。

环状软骨上喉部分喉切除术因喉部结构切除范围较大，破坏了喉保护功能的第一、二道防线，特别是CHP手术切除了会厌，因此食物吞咽后容易直接流过声门进入气道，非常容易出现进食后呛咳。林刃舆等[10]研究发现CHEP术后8周误咽发生率为2.7%,CHP为23．3%。我们对经典CHEP术式作了改进，保留双侧或一侧甲状软骨板外1/3或1/2，避免剥离梨状窝的步骤及其功能的改变，修复时梨状窝适度向前缝合，减少误咽发生。本组21例虽均为老年患者，但术后出现重度误咽仅为两例，均为行CHP者,且经过饮食训练后均能正常进食。术后8周无1例明显误咽，也无因误咽改行全喉切除术。

该术式可能因术腔黏膜过厚淤肿、创面未修复形成较大肉芽、术后放疗引起水肿等导致术后喉腔狭窄，同时老年患者因身体机能较差，易出现喉部炎症导致水肿而无法拔除气管套管。本组两例患者拔管后半年再次因上呼吸道感染重新行气管切开，可能因术腔黏膜过厚淤肿，导致喉腔较狭窄，当喉腔炎症时黏膜肿胀加重出现呼吸困难。我们经验认为：①杓间区黏膜避免切除过多，杓状软骨处缝合应注意松紧度不宜过紧，以免限制杓状软骨活动度，同时应保持杓状软骨前倾位避免其向后移位；②切除过剩环后黏膜并与外侧肌肉或环状软骨贴紧缝合，避免黏膜瓣形成或声门区雍肿而致新喉狭窄；③在吻合舌根和(或)会厌及环状软骨弓时，打结时应用抓钳将舌根与会厌前提，以免其后移，造成喉狭窄。

在临床实践中，我们发现早期堵塞气管套管及改变进食体位的方法对防止误咽行之有效，有利于增强患者的信心。有学者认为早期堵塞气管套管对刺激环杓关节的活动、防止误咽及术后拔管均有重要作用。实践证明，老年喉癌患者只要心肺功能等全身状况允许，重视护理和营养，及时处理术后出现的各种问题，保留喉功能手术是可行的。环状软骨上喉部分切除术快捷、可靠和成熟，在掌握好适应证的前提下值得在老年患者中使用。

【参考文献】

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[10] 林刃舆，陈建福，郭志强，等.不同手术方案的喉癌患者喉环状软骨上部分切除术后发生误咽的比较[J].中华肿瘤杂志，2011,33(1):63-66.

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