摘 要：职工医保的个人账户，在劳保向职工医保转换过程中，起到了举足轻重的作用。但自个人账户建立起，就引起学界极大的争议。基于公平性等原因，有学者认为应该取消个人账户，也有学者认为可以通过政策调节，完善个人账户功能，消除或弱化个人账户存在的弊端。文章认为，通过扩大个人账户支付范围，个人账户所谓的弊端是可以消除的，相比于取消个人账户，合理有效使用账户结余基金是更优的政策选择。

关键词：职工医保 个人账户 结余基金 有效利用

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）12-267-03

新中国成立之初，我国实行的是城乡有别的医保制度，城镇职工实行的是公费医疗和劳保医疗，其特点是医疗费用由国家和企业兜底，个人基本不承担医疗费用，所以过度医疗、医疗资源浪费等现象遍地开花，医疗费用急剧增长，国家和企业苦不堪言，制度改革到了非改不可的地步。党的十四届三中全会决定建立统账结合的新制度，即“横向的社会统筹共济保险为主，与纵向个人储蓄积累自我保险相结合”的“T”型制度结构。该制度实现了公费、劳保制度向城镇职工基本医疗保险制度的平稳转轨。个人责任的增加，有效抑制了过度医疗及医疗资源浪费等行为现象，个人账户的建立，功不可没。

个人账户自建立以来，就诟病不断，不少学者认为应该取消个人账户。李珍和赵青（2014）制度变迁视角下，通过分析健康公平性三维度指标，认为是医疗保险个人账户以及忽视分级医疗制度的设计，使职工医保覆盖面偏窄，提出取消个人账户并实行家庭联保。傅鸿翔（2012）从政策设计的角度分析医保个人账户，提出医保个人账户存在权属关系不明、定位模糊等问题。申曙光和侯小娟（2012）通过广东省的数据，分析了个人账户的公平与效率问题，提出个人账户筹资不公平，虽然个人账户弱化后不会对医疗服务利用的公平性造成很大影响，但是有利于统筹基金的平衡运行，能填补统筹基金缺口，所以取消个人账户是更优的政策调整方案。一些学者认为应该取消个人账户的原因主要集中在以下几个方面：第一，个人账户不具有互助共济性，减弱抵抗风险的能力；第二，个人账户有损公平性；第三，控费效果不明显；第四，个人账户基金积累作用不明显。归根结底就是个人账户基金没得到有效利用，应予以取缔。

也有学者认为个人账户存在还是有意义的，虽然存在弊端，但是通过政策调整是可以消除或弱化弊端的，不应取消。刘荣庆（2010）认为个人账户在城镇职工基本医保制度建立过程中的，所取得的成绩应该得到肯定，虽然医保个人账户存在约束作用不明显、缺乏统筹互济性、人均积累水平低等问题，但可以通过提高基金积累水平、拓宽基金使用范围、增强基金约束作用等多种渠道，充分发挥并不断完善个人账户的功能。魏兴莓（2007）认为虽然个人账户存在一些老年人和患有慢性病人的医疗需要受到抑制等问题，但由于我国现阶段国民素质的局限，个人账户有助于缓解人口老龄化到来时的医疗保险支付危机，并且个人账户在医疗费用和基金积累方面仍然具有一定的作用，个人账户仍然有存在的必要性。曾益（2012）通过保险精算模型研究城镇职工基本医疗保险个人账户，提出个人账户造成了门诊医疗服务分配的不公平，但是通过调整划入个人账户的比例可以缩小不公平程度。

想要明确职工医保个人账户去留问题，就要了解医保个人账户的由来。我国在新中国建立之初，职工实行的是面对企业职工的劳保医疗制度和面向国家公职人员的公费医疗制度，在计划经济的大背景下，医疗费用都是由企业或国家兜底，个人基本不承担任何费用，由此造成过度医疗，必须想办法减少医疗资源浪费的情况，降低医疗费用，制度改革迫在眉睫。实行市场经济体制之后，劳保、公费医疗与市场经济体制格格不入，统账结合的职工医疗保险制度顺势而生。我国医保个人账户的制度设想，是来源于新加坡个人储蓄账户，它所承担的两个主要任务，一个是抑制医疗费用的过快增长，另一个是基金积累，以应对人口老龄化。这也是备受争议的原因，因为学界普遍认为个人账户并没有完成所赋予的历史任务，但笔者认为，这并不构成取消个人账户的理论依据。个人账户的设立使得从劳保、公费医疗向职工医保制度实现平稳过渡，它的建立符合我国基本国情，随着经济发展所暴露的弊端，也是可以通过政策调节予以减弱甚至消除的。

制度设计是想要通过减少医疗服务中的需方的需求，抑制供方的需求诱导，从而达到消弱医疗费用上涨、过度医疗和医疗资源浪费严重等问题。在制度建立之初，的确初见成效，资源浪费明显减少，医疗费用上涨程度减弱，但上涨趋势却没有明显转变。这是因为医疗服务中具有明显的信息不对称，且医院之间为了竞争，存在争相购买价格昂贵的医疗设备，再将费用转嫁到患者身上的现象；医生通过开高价药挣回扣的“以药养医”的现象；再加上人们健康意识的增强，都希望得到最好的医疗服务，争相挤在大医院中，相较于门可罗雀的基层医院，各大医院门庭若市，人满为患，医生们忙得连喝水的时间都没有，医疗费用自然水涨船高，“看病难”“看病贵”的现象更为突出。所以对医疗费用的控制，仅限制需方是不够的，要对医疗服务的供方实行限制监督，要双管齐下，才能更好控制医疗服务费用。

个人账户另一个备受职责的原因在于账户基金大量结余，利用率底下。基金大量结余的根本原因在于我国基层医疗服务设施不到位，服务人员普遍缺乏专业性，使得人们对基层医疗服务缺乏信心，倾向于“小病大治”，以至于个人账户基金没能得到有效利用。个人账户基金的沉淀，无疑会消弱了统筹基金支付能力，会影响保障范围的扩展和保障水平的提高，但取消了个人账户，将账户基金纳入统筹基金，是否会明显增强统筹基金的支付能力，提高保障水平，还是有待商榷的。人口老龄化的趋势决定将来统筹基金会有大部分用来支付老年人的医疗费用，而且老年人是不用交医疗保险费的，医疗保险实行的是代际转移支付，因部分政策原因，人口成下降趋势，将来甚至会出现一家两口养四个老人的现象，即便将当代人的个人账户全部划入统筹基金中，是否医疗基金就能得到有效利用？是否就能明显提升老人的医疗待遇？职工医保范围的扩展和保障水平的提高，根本措施在于优化职工医保制度，完善医保体系，依靠个人账户的基金是无法完善制度缺陷的。

笔者认为个人账户利用率底下的原因在于个人账户可支付范围过窄，基金无法得到有效利用，无法实现收入再分配功能。青年人参加工作时间短，收入有限，账户基金积累有限；离退休人员不缴纳医疗保险，所以账户处于消耗中；而中年人此时收入稳定，参加工作时间长，身体状况良好，个人账户处于收大于支的积累状态，“大病有医保，小病用不了”，所以存在大量结余。只要能合理有效地利用好这些基金，个人账户基金结余问题就解决了。作为社会组成单位的家庭，其成员比处于不同的年龄段，会有不同的医疗需求，可以以家庭为单位，实现家庭内部的互助共济，风险共担，实行家庭联保，通过以下措施来提高个人账户基金利用率。

第一，可以允许用个人账户基金为其家庭成员缴纳居民医保费用。首先，具有可行性，因为医保都是和银行挂钩，只要本人授权，医保经办机构就可以通过银行收取医保费用，减免社区工作量，减少重复参保现象，还能降低收费成本；其次，闲置基金得到有效利用，能同时提高职工和居民缴纳医保的积极性，提高居民医保参保率，而且还能有效抑制滥用个人账户基金的行为；再次，受益人是自己的家人，在情感上易于接受；最后，还能避免货币贬值等金融风险。当然，为保障账户仍有积累功能，需要设定最低余额数值。例如，在保证上年度末个人医疗账户基金有结余，并且为其家庭成员缴纳参保费用后，个人医疗账户的基金余额不低于600元，才有适用政策资格。

第二，可以允许用个人账户基金为自己或家人购买人社部限定的商业保险。因为基本医疗保险职能是保障享受最基本的医疗服务，商业保险作为补充，满足参保人其他医疗需求。投保人可以根据自己的实际情况，选择最适合自己的保险模式，使自己和家人多一层保障，同时也能缓解“因病返贫”等问题。人社部限定商业保险，一是为了保障所购买的商业保险能够保证投保人的医疗需求时能得到及时有效的满足，二是为了防止商业保险存在诱导行为，费用公平，确保基金使用的规范性。这项措施主要是针对中年人设计，因为他们的账户有支付能力，且有这方面需求。通过给自己的父母或子女购买商业保险，可以有效缓解疾病降临时自己所面临的费用压力；给自己购买商业保险，可以缓解自己得病时，家人所负担治疗费用的压力。

第三，可以设立定点健身机构，缴纳健身费用。这就是以预防为主，国际上，预防疾病的支出要高于治疗疾病，所以我们也应该将重心从治疗向预防过渡，运动是有效的预防措施。这个健身的地方是定点机构，是体育部门审批过的定点机构，而且要成为医疗保险支付的健身机构，首先要和医保联网，要安装相关信息平台软件，并接受医保机构的规范化监管。在生活中，广场上晨练的人们成群结队，广场舞也跳得是多姿多彩，只是其中多数是中老人人的身影，而身体处于亚健康状态的中青年人由于各种原因却少有参与。同时，部分疾病发病的“年轻化”也给中青年人敲响了警钟，提醒中青年人需要加强锻炼了。中青年由于种种原因，倾向于进健身房，因为他们的可支配时间相对较少，所以需要在短时间内得到更为专业的健身指导。通过健身，能提高身体素质和抵抗疾病的能力，降低医保费，所以由医保个人账户支付费用也就理所应当了。

家庭是社会的组成单位，家庭和谐稳定了，整个社会也就和谐稳定了。以家庭为单位，通过个人账户实现家庭成员共同分担医疗保险费，也是医疗保险互助共济性的体现。当然，以上政策必须是建立在个人账户仍具有基金积累功能的基础上，也就是说，在扣除所有支出后，账户内仍有余额。通过以上措施，可以扩大个人账户的支付范围，提高个人账户基金利用率，同时保障了个人账户的积累功能，并且能满足不同人群的需求，更能提高职工缴纳医保的积极性。有效合理利用账户基金，个人账户的弊端是可以消除的，相比于取消个人账户，合理利用账户结余基金才是更优的政策选择。

参考文献：

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[8] 刘建民，吴春明.对职工医保个人账户的再思考[J].政策研究，2015（4）

（作者单位：山西大学政治与公共管理学院 山西太原 030006）

（作者简介：申夏丽，山西大学政治与公共管理学院政治学理论专业硕士研究生，研究方向为社会保障。）

（责编：贾伟）