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局部枸橼酸钠抗凝在连续肾脏替代治疗老年高危出血患者中的疗效

2015-12-29王旭东,张超,黄广苏

中国老年学杂志 2015年19期

局部枸橼酸钠抗凝在连续肾脏替代治疗老年高危出血患者中的疗效

王旭东张超黄广苏韩大贺郭毅阚辰孟晓燕

(徐州医学院第二附属医院重症医学科,江苏徐州221006)

摘要〔〕目的探讨局部应用枸橼酸钠在连续肾脏替代治疗(CRRT)老年高危出血患者中的抗凝血疗效。方法选取该院重症医学科2012年7月至2014年7月收治的50例行CRRT的老年高危出血患者,按照随机数字表法分为治疗组和对照组各25例,治疗组采用局部枸橼酸钠(RCA)抗凝,对照组采用等渗无肝素生理盐水定时快速冲洗管路。检测两组患者治疗前后血肌酐水平、动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压及凝血功能指标〔凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)〕。结果治疗后两组血肌酐水平均明显下降,且治疗组下降更明显(P<0.05);治疗组患者治疗后的动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压均低于对照组(P>0.05);两组患者治疗前后凝血功能均无显著性差异(P>0.05)。结论RCA对老年高危出血患者行CRRT中有不错的效果,值得临床推广。

关键词〔〕枸橼酸钠;连续肾脏替代治疗;高危出血

中图分类号〔〕R692〔文献标识码〕A〔

第一作者:王旭东(1972-),男,博士在读,副主任医师,主要从事重要脏器功能保护方面的研究。

连续肾脏替代治疗(CRRT)是一种用于体外净化血液的治疗手段,临床上主要用于急性肾衰竭、脓毒血症、多器官功能障碍综合征(MODS)等重大疾病的治疗〔1,2〕。高危出血患者行CRRT治疗时,抗凝是保证治疗顺利进行的基本条件之一,临床上使用多种抗凝药物及抗凝方法进行辅助治疗,如普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、局部枸橼酸抗凝(RCA)、直接凝血酶抑制剂、血小板抑制剂、丝氨酸蛋白酶抑制剂、无肝素生理盐水冲洗法〔2〕。其中经常使用肝素抗凝,但研究发现肝素可致使高危出血患者并发症的发生率高达10%~30%〔3〕。有研究证明RCA作用同肝素作用无异,能应用于高危出血患者,同时对患者体内血液凝固系统影响较小〔4〕。本文拟探索RCA在老年高危出血患者行CRRT治疗过程中的有效性及安全性。

1资料及方法

1.1一般资料选取我院重症医学科2012年7月至2014年7月收治的行CRRT的老年重症出血患者50例,均符合重症出血的诊断标准〔5〕。在征得患者或家属同意后,按照随机数字表法分为治疗组及对照组。治疗组25例,男17例,女8例;年龄65~80〔平均(72.2±3.7)〕岁;复发症:重症肺炎7例,心功能不全5例,脑外伤术后伴MODS 3例,急性肾功能衰竭6例,脑出血4例。对照组25例,男16例,女9例;年龄60~79〔平均(69.3±4.8)〕岁;复发症:重症肺炎6例,心功能不全4例,脑外伤术后伴MODS 4例,急性肾功能衰竭5例,脑出血6例。两组患者性别、年龄及复发症比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1CRRT方法两组患者采用连续性静脉-静脉血液滤过模式,经股静脉留置单针双腔导管建立血管通路,治疗时间持续8~24 h;所用机器是旭化成ACH-10血液净化仪,滤器选择AEF-13(旭化成医疗株式会社,聚砜膜,膜面积1.3 m2),滤器及配套管路不重复使用,前稀释法输入,血流速度150~200 ml/min,置换液速度2 000~2 500 ml/h。

1.2.2抗凝方法治疗组:采用枸橼酸钠局部抗凝。4%枸橼酸钠以170 ml/h自管路动脉端泵入,10%葡萄糖酸钙20 ml/h自管路静脉端泵入,治疗过程中根据血清及滤器后的钙离子(Ca2+)浓度变化来调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙泵入的速度。保证血清中Ca2+浓度在0.85~1.15 mmol/L,滤器后Ca2+浓度在0.25~0.35 mmol/L,直到治疗结束。对照组:用等渗无肝素生理盐水定时冲洗。CRRT开始后,使用生理盐水快速冲洗管路和血滤器,每30 min 1次,150 ml/次,冲洗的同时要关闭血液管路的动脉端。

1.3观察指标检测治疗前后血肌酐的水平以及动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压。检测两组患者治疗前后凝血功能,包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)。

1.4统计学方法应用SPSS11.0软件进行t检验。

2结果

2.1两组患者治疗前后血肌酐对比治疗前治疗组患者血肌酐为(503.3±50.9)μmol/L,治疗后为(198.7±49.8)μmol/L;对照组治疗前为(487.9±63.3)μmol/L,治疗后为(260.7±40.9)μmol/L;治疗前两组差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组均明显下降,且治疗组下降更明显(P<0.05)。

2.2两组患者治疗前后检测压力指标对比见表1。治疗前

表1两组患者治疗前后检测压力指标对比

组别时间动脉压静脉压跨膜压滤器压治疗组治疗前38.2±2.843.3±6.555.8±5.169.4±7.8治疗后87.9±4.81)77.9±5.31)110.5±8.91)129.7±9.51)对照组治疗前39.7±5.246.7±8.257.3±7.875.4±6.2治疗后99.7±6.889.7±6.3137.8±8.9150.7±9.8

与对照组同期相比:1)P<0.05

两组患者动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压差异不显著(P>0.05);治疗后,治疗组均显著低于对照组(P<0.05)。

2.3两组患者治疗前后凝血功能对比两组患者治疗前后PT、TT、APTT 和 FIB均无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能对比 ± s, n=25)

3讨论

CRRT临床上用于急救常见危重患者,而高效的抗凝是保证CRRT顺利持续进行的重要保障。临床上行CRRT时有很多方法进行抗凝,但是都会有不同程度局限性和副作用:危重患者常存在凝血功能障碍、血小板减少及活动性出血等症状,若使用普通肝素进行抗凝,容易升高出血率,减少血小板,则会增加出血风险,诱导与肝素相关的血小板减少症(HIT)及出现药物代谢动力学不稳定等问题〔5〕;LMWH的量要求高,剂量调整比较难,不适用于肾功能不全的患者〔6〕;重组水蛭素会诱导出血及免疫反应,并且价格昂贵〔7〕;前列腺环素由于具有扩张血管的作用,进而导致低血压、头痛等不良反应,并且价格昂贵,临床上较少使用〔8〕。采用生理盐水冲洗体外循环管路对预防管路凝血亦无帮助〔9〕。而体内的枸橼酸可以很快地被代谢为碳酸根离子,并通过透析器清除出体外,不影响机体正常的凝血功能〔10〕。

枸橼酸钠能起到抗凝作用的主要原理是枸橼酸根与血液中的Ca2+发生络合反应,形成枸橼酸钙,减少血液中Ca2+的含量,进而阻止凝血酶原转化为凝血酶,从而抑制凝血过程,最终产生抗凝作用,另外形成的枸橼酸钙可以从透析液中清除,剩余的枸橼酸根参与体内的三羧酸循环,被代谢为碳酸氢根,没有遗留效应,同时释放Ca2+,停止输入枸橼酸30 min后机体内的Ca2+和枸橼酸恢复平衡,然而在外周血补充足够的Ca2+就可以恢复体内正常的凝血过程,这样既能保证凝血,又不损伤自身的凝血功能〔11〕。临床上采用RCA中的枸橼酸钠的浓度范围在2%~46.7%,本实验中使用的浓度是4%,符合要求。

本研究表明两种方式都可以清除血肌酐,而枸橼酸钠较生理盐水具有较好的血肌酐清除作用,提示枸橼酸钠在CRRT中的抗凝作用不容忽视。本研究还表明RCA较等渗生理盐水冲洗有稳定的血流稳定学特点。跨膜压和滤器压是提示滤器凝血的特征指标,本研究提示枸橼酸钠可以维持较低的跨膜压和滤器压,对于滤器寿命的延长具有重要作用。PT、TT、APTT 和 FIB是常规凝血指标〔12〕,行CRRT过程中通过对这四项数据的监测并对比,结果表明枸橼酸钠局部抗凝作用对机体的凝血功能无影响,能保证机体正常凝血。

使用枸橼酸依然存在的并发症主要包括低血钙症、酸碱失衡、高钠血症,这些症状可以通过调整葡萄糖酸钙的流速、枸橼酸钠溶液的速度、浓度以及碳酸氢钠的浓度来降低发生率〔13〕;另外心血管系统也会受到明显影响,表现为心电图的Q-T间期延长,严重时刻表现为低血压及心脏抑制,因此在临床护理中要增加血钙浓度的监测及关注心电图的变化〔14〕。

综上所述,枸橼酸钠应用于老年高危出血患者行CRRT过程中具有安全、有效、方便的特点,通过严密的实验检测,可以防止枸橼酸钠产生不良反应,值得临床推广。

4参考文献

1季大玺,龚德华,徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用〔J〕.中华医学杂志,2002;82(18):1292-4.

2毕智敏,余毅.连续性肾脏替代治疗中的抗凝方法研究〔J〕.世界临床药物,2013;34(10):581-4.

3傅晓,刘慎微,刘尉,等.局部枸橼酸抗凝在血液净化中的临床应用研究〔J〕.中国血液净化,2004;3(3):129-35.

4Durão MS,Monte JC,Batista MC,etal.The use of regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemodiafiltration in acute kidney injury〔J〕.Crit Care Med,2008;36(11):3024-9.

5王质刚.血液净化学〔M〕.北京:北京科学技术出版社,2011:446-7.

6张丽琴,邢昌赢,解林花,等.重症急性肾损伤患者经连续性肾脏替代治疗后肾功能恢复的影响因素〔J〕.现代生物医学进展,2014;14(8):1490-3.

7Parissis H.Lepirudin as an alternative to "heparin allergy" during cardiopulmonary bypass〔J〕.J Cardiothorac Surg,2011;6:44.

8Gainza FJ,Quintanilla N,Pijoan JI,etal.Role of prostacyclin (epoprostenol) as anticoagulant in continuous renal replacement therapies:effi cacy,security and cost analysis〔J〕.J Nephrol,2006;19(5):648-55.

9Panphanpho S,Naowapanich S,Ratanarat R.Use of saline flush to prevent fi lter clotting in continuous renal replacement therapy without anticoagulant〔J〕.J Med Assoc Thai,2011;94(1):S105-10.

10Schncidcr M,Thomas K,Liefeldt L,etal.Efficacy and safety of intermittent hemodialysis using citrate as anticoagulant:a prospective study〔J〕.Clin Ncphrol,2007;68(5):302-7.

11Gabutti L,Marone C,Colucci G,etal.Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration:a metabolic challenge〔J〕.Intensive Care Med,2002;28(10):1419-25.

12张明珠,何广元,殷宗健.肝细胞癌患者PT、APTT、FIB、TT指标变化的初步探讨〔J〕.华夏医学,2005;18(2):151-3.

13Kucewicz E,Zeglen S,Wojarski J,etal.Regional citrateanticoagulation for continuous haemodiafiltration in thepostoperative period〔J〕.Anestezjol Intens Ter,2009;41:238-41.

14金艳鸿,段美丽.持续性肾脏替代治疗两种抗凝方法的比较及护理体会〔J〕.中国血液净化,2010;9(12):682-4.

〔2014-12-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)