急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相关动脉的治疗

于佳新刘晓坤张琦左淑萍张庆华刘晓明

(唐山市工人医院心内三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的比较急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者择期完全开通及不完全开通非梗死相关动脉患者的临床预后。方法选取2010年2月至2012年2月于唐山市工人医院就诊的冠状动脉造影提示多支病变的STEMI患者287例，梗死相关动脉(IRA)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，对非IRA择期完全开通及不完全开通患者临床随访1年，进行临床预后分析。结果对高危患者完全再血管化预后好，心脏事件及心绞痛发生率显著低于不完全血管开通组。结论急性STEMI患者，对于高危且临床症状典型的多支病变患者应实行完全再血管化，对于非高危且不伴有明显缺血症状的患者仅对其梗死血管动脉行PCI治疗。

关键词〔〕急性ST段抬高型心肌梗死；非梗死相关动脉；分期冠脉介入手术

中图分类号〔〕R54〔文献标识码〕A〔

基金项目：河北省青年科研基金(2012年)；河北省医学科学研究重点课题(20120180)

通讯作者：刘晓坤(1971-)，男，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病的诊治研究。

第一作者：于佳新(1980-)，女，硕士，主治医师，主要从事冠心病的诊治研究。

急性心肌梗死(AMI)患者中伴有多支病变的患者约占AMI患者总数的35%～60%〔1，2〕。在急性期处理了梗死相关动脉(IRA)，对残余的非IRA严重狭窄应如何处理，临床上并无统一的方法，文献报道的结果差异较大。本文分析不同治疗策略对预后的影响。

1资料与方法

1.1研究对象入选2010年2月至2012年2月在我院就诊的资料完整的AMI并行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术的患者，AMI的诊断标准：持续胸痛超过30 min；至少2个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mv或肢导联ST段上抬≥0.1 mv；胸痛发作≤12 h，若>12 h胸痛仍持续或ST段持续上抬者仍入选、心肌坏死标志物数值超过正常值2倍以上。纳入标准：①发病12 h内行急诊冠脉造影，在术中仅开通梗死相关动脉；②冠脉造影的结果为多支血管病变(有2支或2支以上直径≥2 mm的冠脉血管狭窄达到70%以上)。入选多支病变患者共287例，占AMI总人数的41%，根据冠脉造影结果及PCI术的选择将患者分为两组，不完全再血管化组(ICR)173例，完全再血管化组(CR)114例。排除标准：①急诊手术失败；②择期手术后仍残留病变狭窄≥70%的血管；③围术期死亡；④冠脉搭桥手术史；⑤严重肺部感染或肝肾衰竭及恶性肿瘤患者。

1.2冠脉造影及PCI于入院后12 h内行急诊PCI术开通梗死相关动脉，冠脉造影及急诊PCI均按指南进行。直接PCI方法：伴缓慢心律失常者插入保护性临时起搏电极。以Judkins法行左右冠状动脉造影以确定IRA，以标准方法行直接经皮经腔冠状动脉成形术或冠状动脉内支架置入术。手术成功标准为：术后TIMI血流3级，残余狭窄<20%，无严重并发症(死亡、AMI和靶血管血运重建)。完全再血管化组原则上只对IRA实施直接PCI，待患者病情稳定后，急诊术后7～10 d内，对非IRA狭窄行择期PCI术治疗，开通所有狭窄≥70%的冠脉血管。不完全再血管化组在急诊手术开通IRA之后，对未有明显缺血症状的患者对其非IRA狭窄不再实行PCI术治疗，实施药物保守治疗。

1.3围术期药物治疗及血标本采集患者均于急诊手术前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，急诊术后继续口服阿司匹林300 mg，1次/d,术后1月减量至100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg，1次/d，必要时150 mg 1/d维持2 w后减量至75 mg，1次/d，维持12个月，皮下注射低分子肝素5～7 d，根据心率，血压及化验结果等情况给予他汀类、β受体阻滞剂、ACEI类等药物。患者急诊PCI术前(入院后即刻)查血常规，凝血系列，肾功，心肌梗死、心衰标记物，血离子；急诊PCI术后次日晨监测空腹查血脂，肝功能，血糖等。

1.4随访及研究终点门诊随访患者预后，平均随访12.2个月，随访事件包括：①病死率及心血管病死率；②主要心血管不良事件(MACEs)：再次心肌梗死，再发心绞痛，新发生心衰或原有心衰加重，再次血运重建，其他心源性疾病再入院。

1.5统计学方法使用SPSS13.0 统计软件行单因素方差分析及χ2检验。

2结果

2.1两组患者一般临床特征比较共287例直接PCI患者入选。其中完全血管开通组114例，不完全血管开通组173例。两组在年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、脑卒中史、高脂血症、血肌酐、射血分数、Killip分级、发病至PCI时间、术前TIMI血流、术后TIMI血流、病变血管数目、随访服药情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者随访1年以上MACEs比较完全血管开通组中2例因脑卒中死亡，3例因恶性心律失常死亡，2例因心力衰竭死亡；而不完全血管开通组中3例因脑卒中死亡，5例因再次心肌梗死而死亡，4例因心力衰竭死亡。在随访中，完全血管开通组中仅有8例，而不完全血管开通组有34例出现心绞痛症状；两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。但两组死亡、血运重建、再次心肌梗死、心力衰竭比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者一段临床特征比较〔 n(%)〕

表2　两组患者随访1年以上MACEs比较〔 n(%)〕

3讨论

1999年美国心脏病学会、美国心脏病协会公布的AMI患者的冠脉血运重建治疗指南中仅给出了在急诊手术期开通IRA的指导意见，而对于非IRA狭窄如何处理则未给予明确指导〔3〕。对于非IRA狭窄是否行PCI术治疗，是否有必要达到完全血运重建(CR)，对于稳定的非IRA狭窄行药物保守治疗能否达到类似的远期预后，如何为患者制定一个最优化的治疗方案成为摆在临床医生面前的一个问题。

目前一致认为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者针对IRA的直接PCI术可显著降低患者的心血管事件发生率，改善患者的预后。但临床上常见AMI有3支血管病变者，这类患者IRA的直接PCI 术后的随访研究结果显示，由临界病变发展为严重病变，非梗死相关动脉的病变会逐步加重，并由稳定性斑块转变为不稳定性斑块，导致心血管MACEs发生率增加，成为急性心肌梗死患者直接PCI术后死亡的主要原因〔4〕。目前有关急性STEMI患者非梗死相关动脉方面的研究较少。

Hanratty 等〔5〕对548例行直接PCI 的急性STEMI 患者的非梗死相关动脉进行了造影随访研究，结果显示急性STEMI发病时非梗死相关动脉病变的狭窄程度较后期造影随访时显著加重，提示炎症和痉挛机制可能参与急性STEMI发病时非梗死相关动脉的狭窄。Tsiamis等〔4〕对117例接受PCI治疗的急性冠脉综合征患者的非梗死相关动脉进行了造影随访研究，结果显示术后3个月非梗死相关动脉病变逐渐加重、趋于不稳定，并且证实急性心肌梗死为随访期间非梗死相关动脉病变逐渐加重和不稳定的独立预测因素。同时有试验证实，对于部分存在高危因素的患者(糖尿病、肾功能受损、心功能不全以及高龄患者)实施分期PCI术治疗的效果较好。Kalarus等〔6〕入选798名AMI多支病变患者，分析表明进行完全再血管化治疗比不完全再血管化治疗死亡危险要降低数倍，并指出了不完全再血管化治疗是MACEs发生的独立预测因素。尤其是在合并糖尿病、肾功能受损或者心功能不全组这个趋势更加明显。本文显示，完全血管开通对患者症状的缓解，提高生活质量上具有一定的优势，但是在本次单中心小样本的回顾性分析中，未提示完全血管开通能改善患者预后及心血管事件的发生率。

对于AMI多支病变非IRA狭窄的处理，应综合考虑患者的临床状况和危险因素，非梗死相关血管可根据心肌核素显像、血管内超声及心肌血流储备分数等检测方法，以指导医生是否需要对这类非梗死相关血管狭窄施行进一步的PCI干预。对于高危患者，应尽可能实行完全再血管化治疗以提高其预后，有效改善患者心绞痛症状，改善患者生活质量，对于非高危且不伴有明显缺血症状的患者，采用保守治疗亦可达到与完全再血管化治疗类似的效果。

4参考文献

1Zbigniew K，Radoslaw L.Importance of complete revascularization in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart，2007；153：304-12.

2Shihara M，Tsutsui H，Tsuchihashi M，etal.Inhospital and one year outcomes for patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol,2002;90：932-6.

3Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，etal.1999 update：ACC /AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Management of Acute Myocardial Infarction)〔J〕.J Am Coll Cardiol，1999；34：890-911.

4Tsiamis E，Toutouzas K，Synetos A，etal.Prognostic clinical and angiographic characteristics for the development of a new significant lesion in remote segments after successful percutaneous coronary intervention〔J〕.Int J Cardiol，2010；143(1)：29-34.

5Hanratty CG，Koyama Y，Rasmussen HH，etal.Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction：implications for immediate multivessel revascularization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002；40(5)：911-6.

6Kalarus Z，Lenarczyk R，Kowalczyk J，etal.Importance of complete revascularization in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart J，2007；153：304-12.

〔2014-03-15修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)