余加和，黄项武*，董志勇，林芳英，王　瑜

(1.福建莆田学院附属医院肛肠外科，福建 莆田 351100；

2.福建莆田学院附属医院胃肠外科，福建 莆田 351100；

3.中国人民解放军南京军区福州总医院普通外科研究所,福建 福州 350025)

·论著·

自制双套管持续冲洗治疗腹腔镜低位直肠癌根治术后吻合口瘘

余加和1，黄项武1*，董志勇2，林芳英1，王瑜3

(1.福建莆田学院附属医院肛肠外科，福建 莆田 351100；

2.福建莆田学院附属医院胃肠外科，福建 莆田 351100；

3.中国人民解放军南京军区福州总医院普通外科研究所,福建 福州 350025)

[摘要]目的探讨腹腔镜低位直肠癌根治术后骶前放置自制双套管持续冲洗负压引流治疗吻合口瘘的方法，观察其效果,以期为临床吻合口瘘的治疗以及科研提供参考和依据。方法在腹腔镜低位直肠癌根治术中预先于骶前吻合口下方放置自制双套管,当术后发现吻合口瘘后,及时持续冲洗负压引流,重点观测冲洗后引流液的出入量、引流液的颜色和性质等,观察患者临床症状,记录瘘发生和愈合时间以及住院时间。结果经过自制双套管持续冲洗引流后,198例腹腔镜低位直肠癌根治术后发生吻合口瘘的9例患者均痊愈出院,相对于以往传统方法，它缩短了吻合口瘘愈合时间,降低了吻合口瘘后病死率。结论自制双套管持续冲洗并引流是治疗吻合口瘘的可靠方法之一,简单有效,但目前仍缺少客观的大样本的临床随机对照试验证据进一步支持。

[关键词]直肠肿瘤；吻合口瘘；灌洗疗法

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.012

术后吻合口瘘是腹腔镜低位直肠癌根治术后最严重的并发症，吻合口瘘的主要危害是结肠内容物对盆骶组织及暴露的血管及淋巴组织进行腐蚀,如果不及时治疗,可引起水电解质及酸碱平衡的失调、营养和代谢紊乱、盆腔内感染、败血症和大出血等并发症,严重者可致患者死亡，病死率较高[1]。直肠癌前切除术(Dixon)术后吻合口瘘的发生率为3%～21%[2-5]。随着腹腔镜技术的发展和成熟、双吻合器械的应用，对直肠、盆腔局部解剖认识的加深，增加了低位直肠癌的保肛率，但是吻合口瘘依然达到了5%～10%[6-7]。吻合口瘘的发生最终可影响患者的预后，并有增加局部肿瘤复发的可能，如何预防及治疗仍是目前研究的热点和难点。目前有报道持续腹腔冲洗引流应用于腹部外科，但针对低位直肠癌根治术后，吻合口瘘的相关研究较少[8-10]。本研究采用自制双套管持续冲洗治疗腹腔镜低位直肠癌根治术后吻合口瘘，临床效果良好。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析于2012年3月—2014年3月在福建省莆田学院附属医院行腹腔镜低位直肠癌根治术(Dixon)患者198例,男性135例,女性63例，年龄35~86岁,平均(52.1±2.3)岁，所有患者手术前均经结直肠镜检查并经病理检查证实为直肠癌。行CT及MRI检查均未发现远处器官转移。均进行充分的术前准备，将患者机体调整到最佳生理状态，无手术禁忌证。肿瘤下缘距肛缘4～7 cm 165例(83.33%),>7 cm 33例(16.67%)。肿瘤临床分型:溃疡型112例,肿块型66例,浸润型20例。病理分型:高分化腺癌76例,中分化腺癌100例,低分化腺癌22例。

1.2吻合口瘘诊断标准结合相关文献制定吻合口瘘的标准：①行钡剂(或泛影葡胺)灌肠造影，有造影剂从吻合口溢出；②肛门指检发现吻合口不完整，连续性中断，或经肛门镜检查证实；③腹部切口或盆腔引流管引流出臭味肠内容物，并排除术中损伤及其他原因导致的肠瘘；④盆腔引流管无肠内容物引流出的证据，但有发热(体温>38 ℃)、白细胞计数升高和腹膜刺激征，并有①、②任何之一者。符合以上任意一条即可确诊吻合口瘘。所有患者均在腹腔镜下行低位直肠癌根治术，按照全直肠系膜切除原则实施手术，于肠系膜下动静脉根部结扎，清扫相应淋巴结；肠管切除范围：近切端距肿瘤≥10 cm，远切端距肿瘤>2 cm，均采用双吻合器法吻合[11-12]。

1.3方法

1.3.1双套引流管(简称双套管)的制作F20~F22橡皮引流管、F12~F16脑室引流管(苏州市麦克林医疗器械制品有限公司)，吻合口端每隔2 cm剪一直径0.5 cm的侧孔，根据盆腔空间的大小设置2~4个侧孔，保持侧孔不在同一方位，并在吻合口端，剪一齿轮状缺口。橡皮引流管另一端距端口5~7 cm位置剪一小孔，用血管钳撑开，顺势将脑室引流管送至橡皮引流管尾端。一般情况下冲洗管的放置要比吸引管长1 cm左右，用7号丝线固定脑室引流管与橡皮引流管(图1)。

图1　自制双套管的制作方法A.双套管装置;B.双套管;C.通过双套管持续灌注和负压吸引排出引流液Figure 1 The method of self-made double pelvic drainage tube

1.3.2双套管的放置将双套管通过左右侧皮肤、腹壁穿入腹腔，再顺势放入盆腔，注意双套管不能打折、弯曲，再调整双套管置于吻合口下方,保证尾端不与吻合口接触,并防止引流管压迫吻合口，最后用三角针7号线将引流管两侧分别固定于皮下组织及皮肤。

1.3.3双套管引流情况的观察术后密切观察引流液的性状、颜色、气味以及引流液的量等;脓液细菌学培养，必要时检查引流液中淀粉酶浓度等;观测是否有发热、白细胞明显升高和腹痛等,根据吻合口瘘的诊断标准，判断是否有吻合口瘘。明确诊断后立即行双套管持续冲洗引流。

1.3.4双套管冲洗方法引流管橡皮端外侧距端口7~10 cm处，插入输液针接输液管(黑色0.7规格，上海金塔医院器材有限公司)，橡皮引流管接可开关引流袋，脑室引流管端接负压引流瓶。接负压装置的进气管为一段长约5 cm的负压引流管,以利空气进入冲洗橡皮引流管。负压吸引管为一次性使用鼻氧管,长约20 cm。防止负压吸引压力过大,吸入组织堵住引流管或损伤腹腔内组织，控制吸引负压在0.02 mPa左右。大量生理盐水冲洗或用生理盐水和甲硝唑交替持续滴入冲洗,24 h持续滴注冲洗，根据引流液情况调整滴注速度，开始时冲洗速度5 000~6 000 mL/d,待冲洗液颜色变淡后可以减慢冲洗速度2 000~3 000 mL/d。当患者体温和血常规正常、无局部压痛反跳痛、冲洗液清澈、冲洗液进出平衡(<10 mL/d)时,停止腹腔冲洗,观察1~2 d后拔除冲洗引流管。

2结果

198例腹腔镜低位直肠癌根治术中，发生吻合口瘘9例(4.55%)，男性6例，女性3例，年龄43~86岁。经自制双套管持续负压冲洗后，全部愈合出院。愈合时间为3~10 d,平均5.78 d。持续冲洗时间为3~10 d，住院时间7~25 d。所有患者拔管顺利。3例发热患者经双套管持续冲洗后2~4 d体温恢复正常；4例下腹部胀痛患者于冲洗后2~4 d症状明显好转,6~8 d症状消失。出院后随访3个月均未发现粘连梗阻、吻合口狭窄、盆腔脓肿等症状。

3讨论

本研究结果显示,行腹腔镜低位直肠癌根治术198例患者中，发生吻合瘘9例,发生率为4.55%。发生吻合口瘘后立即应用双套管持续冲洗，所有患者均未出现严重的盆腔感染、发热和大出血等并发症,9例吻合口瘘均愈合出院。

吻合口瘘是腹腔镜低位直肠癌根治术后最严重的并发症之一,吻合口瘘的预防，与吻合口血供、张力、全身营养状况、引流管通畅等因素关系密切，发生吻合口瘘后大量的肠液、脓液、粪便积存并刺激盆腔组织,使感染加重,从而延迟吻合口瘘的愈合[13]。一旦发生吻合口瘘，有效解决吻合口瘘是保证该手术成功的关键。如不及时处理,就会影响患者生活质量,再次手术不仅增加患者痛苦及经济负担,甚至危及生命。

随着腹腔镜微创技术的日臻成熟,腹腔镜低位直肠癌根治术延伸了操作空间，减少盆底组织、血管的损伤，增加了保肛率，再加上双吻合器械的使用，减少了吻合口瘘的发生率[14]。从解剖结构看，术后若发生吻合口瘘，漏出物一般局限于盆腔及骶前间隙，因为直肠周围组织与盆底已粘连[15]。从消化道功能来看，每天可分泌6 000~8 000 mL的消化液，在小肠和近端结肠被重吸收的占大部分，因此若发生吻合口瘘，漏出的消化液较少，一般不会影响术后消化吸收功能，但是严重的是漏出的多为肠液和含有大量细菌的粪便,容易引起局部和全身感染。从解剖与生理学角度分析，出现吻合口瘘时，如果能及时彻底持续冲洗、引流,则可完全愈合[16]。从综合治疗上看，吻合口瘘除及时应用持续冲洗引流外,还需要综合应用其他临床措施如禁食、足够的肠内肠外营养、抗生素和生长抑素的联合应用等[17-18]。结合本研究结果,作者认为尽早彻底的盆腔持续冲洗和有效的盆腔引流是减少并控制腹腔感染以及促进吻合口瘘愈合的关键。

传统放置引流管的方法是术后吻合口下方放置橡皮引流管，通过引流管将漏出的肠液、粪便引流出盆腔，并观察引流液的颜色和性状。其缺点是引流管较软、易被压扁、引流量小、易被脱落的坏死组织或脂肪组织或脓栓血块堵塞，导致引流不彻底，漏出液聚集延迟愈合，并引起感染，甚至死亡[19-20]。本研究观察发现自制的双套管引流管较传统引流管有以下优点：①采用橡皮引流管内嵌脑室引流管，较单纯橡皮引流管有硬度，不容易被挤压变形,引流通畅，在一个密闭盆腔系统内主动引流,不存在逆行感染和液体残留等问题。②引流管口端侧剪成齿轮状，周围组织及坏死物质不易嵌入成造成堵管。③一般不用重新置管，减少了对腹腔内包裹性窦道、已发生瘘的吻合口和邻近组织的进一步损害;再者避免了因重新置管而可能导致的引流管移位和引流不充分;同时减少因换管而引起的患者疼痛,减少外源性感染概率。④漏出的液体在最短距离内就被及时持续冲洗吸引,消除了瘘出液对吻合口附近组织和引流口周围皮肤的刺激和腐蚀。

自制双套管持续冲洗应撑握的要点：①注意观察双套管是否通畅、扭曲、受压或脱落，一旦堵塞可用针筒抽取生理盐水冲洗；若扭曲、受压或脱落及时调整位置，重新置管。双套管应放置在吻合口后位最低位，以免积液滞留，能有效控制负压≤0.02 MPa,防止负压过大导致堵管或盆腔内组织损伤。②观察负压引器是否过大或过小，引流管冲洗吸引两端进出的量是否平衡。③要根据引流液的性质和量的变化不断调整持续冲洗的速度,应严格无菌技术操作,防止外源性感染。④在持续冲洗引流3~7 d后,如果引流液减少,冲洗液颜色变淡,这时应将双套管逐渐退出,直至完全拔除。

尽量本研究中有9例患者出现吻合口瘘应用该方法全部治愈，具有诸多优势，但该双套管持续冲洗方法仍有不足之处：①所需设备较复杂，如床边设置负压引吸器，需密切观察引流液量、颜色及出入量是否平衡，需及时调整负压，不便于基层医院推广。②目前国内外缺少机制研究、动物实验研究、临床随机对照试验，循证医学证据级别不高，这也是我们科研小组接下来将进一步细化研究的工作方向。

综上所述，自制双套管持续冲洗负压引流延伸了引流管的作用,有效保持了引流管的通畅引流,促进了吻合口瘘的愈合,减少了重新置管和再手术的机会,保证了腹腔镜低位直肠癌根治手术的成功,本研究具有一定的临床参考价值，可为进一步科研设计工作提供依据。

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(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2014-11-05；[修回日期]2014-12-02

[作者简介]余加和(1972-)，男，福建莆田人，福建莆田学院附属医院副主任医师，医学学士，从事结直肠肿瘤及肛管疾病诊治研究。 *通讯作者。E-mail:yujh2015@163.com

[中图分类号]R735.37

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)04-0408-04

Continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube for anastomotic fistula after laparoscopic low anterior resection

YU Jia-he1,HUANG Xiang-wu1*,DONG Zhi-yong2，LIN Fang-ying1,WANG Yu3

(1.Department of Anus and Intestine Surgery,the Affiliated Hospital of Putian University,Putian 351100,

China；2.Department of Gastrointestinal Surgery,the Affiliated Hospital of Putian University,Putian

351100,China；3.Department of General Surgery,Fuzhou General Hospital of Nanjing

Military Area Command,Fujian Province，Fuzhou 350025,China)

[Abstract]ObjectiveTo examine the effect of continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube in treatment of anastomotic fistula for reference in clinical research.MethodsThe self-made double pelvic drainage tube was positioned in advance under the anastomotic to prevent fistula in patients undergoing laparoscopic low anterior resection.Timely and continuous irrigated the pelvic when the fistula happened.The observation mainly included fluids,quantity,clinical symptom,the time of fistula and recovery.ResultsUnder the continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube,9 of 198 patients after laparoscopic low anterior resection all recovered.Compared with the conventional intervention,the method shortened the healing time of fistula,and the mortality decreased.ConclusionThe continuous irrigation and drainage through self-made double pelvic drainage tube in treatment of anastomotic fistula is effective and economical.But,there is still lacking of support by randomized controlled trial.

[Key words]rectal neoplasms；anastomotic leak；therapeutic irrigation