文·顾生旺（江苏省淮安市解放军第八二医院肝病科主任医师）

肝癌首发症状“大变脸”

文·顾生旺（江苏省淮安市解放军第八二医院肝病科主任医师）

我国肝癌病死率位恶性肿瘤第二位，肝癌早期起病隐匿，缺乏特征性，甲胎蛋白阴性肝癌逐年增多，影像学表现又与某些肝脏良性疾病相似，许多肝癌患者被误诊为其他疾病，错过最佳治疗时机。医生和患者须共同应对肝癌“大变脸”。

以发热为首发症状

不明原因的突然发热，癌栓堵塞胆道并引发感染、癌肿坏死液化，仅根据影像学检查可以误诊为胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等；抗炎治疗暂时有效，如果未能进一步探究发热原因；辅助检查不完善，未作肝穿刺活检，肝癌就会漏诊。临床医生思维要严密，发热待查应当全面考虑；对不明原因的发热要努力找到病因和原发灶；认识到肝癌等恶性疾病也可以导致发热；对影像学不能确诊或有疑问的病例应当及时做肝穿刺活检。

以腹泻为首发症状

肝癌引起腹泻在临床上并不少见；仅凭腹泻，易误诊为急性胃肠炎、痢疾、结肠炎；对恶性肿瘤引起的腹泻没有足够的认识和警惕性；辅助检查不全面，仅按胃肠道炎性疾病的思路作检查，极易漏诊肝癌。医患双方都要知道肝癌可以引起腹泻；当诊断胃肠道炎性疾病时，应当主动询问肝硬化或慢性肝炎病史；利用肝脏彩超和甲胎蛋白，CA199等检查，防止误诊。

以肩部或下肢疼痛或骨转移为首发症状

肩部或下肢疼痛患者往往骨科首诊，极易误诊为肩周炎或坐骨神经痛；合并腰椎间盘突出者更易误诊，对肝癌导致的肩部牵涉痛或下肢痛没有足够的认识和警惕；不询问肝病病史、更谈不上肝癌相关检查及辅助检查导致误诊。骨转移症状为骨疼痛及肿块，浸润部位分别为肋骨、股骨和骼骨。由转移灶生长迅速向外突出触摸发现，或由肿胀疼痛而发现骨转移灶进而发现肝癌。遇到肩部或下肢疼痛的患者，要注意询问有无肝炎史与肝癌家族史，加强专科会诊，防止误诊。

以低血糖或低血糖昏迷为首发症状

肝癌导致的低血糖很少见，医生对其缺乏认识。肝癌发生低血糖或昏迷的机制：①肿瘤组织生长对葡萄糖需求增加；②肿瘤组织破坏正常肝细胞，使肝脏对血糖调节能力下降; ③肿瘤组织可释放胰岛素样物质。无明显原因昏迷者，应常规测血糖，在排除了常见导致低血糖的疾病后，进一步探究病因，找到原发病；细致询问肝病或肝癌家庭史，全面体检并充分利用影像学检查和甲胎蛋白，CA199等化验，往往能够发现肝脏肿瘤。

以阻塞性黄疽为首发症状

肝癌晚期约有19%～40%出现黄疽，主要原因为癌细胞对肝实质广泛破坏、肝功能衰竭及肝癌对胆管侵犯并形成胆管内癌栓，易误诊为黄疽型肝炎（15.4%）及肝门部胆管癌（15.4%）依据肝胆影像学检查及肝癌相关血液学检查结果可进行鉴别诊断。

肝癌破裂致急腹症为首发表现

因门脉高压或胃粘膜病变而呕血、黑便。当癌肿增大、坏死或液化时自发破裂，或因外力而发生局部破裂。如破裂仅限于包膜下可引起肝区痛，如破入腹腔可出现血性腹水及急腹症 。

以胆道出血为首发症状

肝内动脉与胆管伴行，肿瘤组织增生使管壁损伤，形成动脉胆管间沟通，随肿瘤增长压迫使管壁坏死，而致胆道出血。临床表现为呕血、黑便，胆绞痛及黄疽三联症。确诊有赖于肝动脉或腹腔动脉造影及手术、胃镜排除食管、胃及十二指肠等其它部位病变出血。

以胸腔积液为首发症状

据统计几乎所有的恶性肿瘤（除原发性脑肿瘤）均可引起胸腔积液。恶性胸腔积液的特点多表现为50岁以上，男性多于女性，呼吸困难为主，单侧多，腺癌多，脱落细胞阳性率低。恶性肿瘤引起胸腔积液的转移方式可通过血道、淋巴道或直接蔓延、浸润或种植。临床工作中遇到不明原因的胸腔积液患者时，应想到肝癌。

以肝外多系统损害为首发症状

王禄剑报告1例，以发热、咳嗽、肺部阴影等呼吸系统情况起病，中期出现心律失常、头痛、脑脊液轻度改变、下肢无力等神经系统症状，最后肝大、横隔升高的肝癌体征才明显表现，这是肝癌在早期发生转移的原因。早期肝癌仅为由数个至数十个癌变的肝细胞组成的所谓微癌结节。这样细小的体积，无论体检、仪器或尸解都不容易发现，当癌瘤转移他处时才成为首发症状表现出来，临床容易造成误诊。肺部转移占原发性肝癌远处转移的首位。所以，凡发现肺部多发肿瘤者都应进行详细的病史询问，充分的辅助检查，积极寻找原发性肝癌的证据 ，以免延误诊治。

阿德福韦酯抗病毒26个月甲胎蛋白低水平仅1个月快速进展到晚期肝癌

笔者在中华肝脏杂志2012年12期报告1例母婴感染轻度乙型肝炎小三阳患者，患者首次发现乙肝小三阳仅15年，实际感染时间至少40年以上，2010年4月17日前一直未曾抗病毒，实际阿德福韦酯治疗26个月后出现蚕豆大肝脏低回声占位，当时甲胎蛋白21.3 ng／ml，甲胎蛋白-L3阴性，住院11日肝区不适，乏力，纳差基本好转出院，去杭州带爱人儿子去海边度假吃海鲜1月，患者自驾私家车刚到淮安，突然腹痛6小时，半夜肌注杜冷丁100 mg不能控制疼痛，腹穿抽出血性腹水,MRI平扫+增强确诊右肝癌伴肝内弥漫转移，门静脉右支，右肝静脉，肝中静脉癌栓形成伴腹水，2012年8月5日转杭州行1次经股动脉插管介入化疗3月后去世。提示医患双方应重肝脏视影像检查，对甲胎蛋白正常或低水平的肝占位尤其是低回声占位者，加强影像随访与进一步检查，直到明确或排除肝癌诊断。

甲胎蛋白正常以血尿和腹壁包块为特殊表现的肝腺癌

笔者曾报告1例男性，47岁，农民，因无痛性肉血尿伴腹壁包块14日入院，消瘦明显，一般情况差，上腹部和下腹部均有压痛，下腹壁可触及一4cm大小肿块，腹水征阳性，肾区无叩压痛，双下肢不肿。尿血+++，红细胞30 802/μl，为均一型红细胞，甲胎蛋白3.2ng/ml，肝功能仅GGT 70.2U/L，乙肝二对半和乙肝基因均阴性，抗核抗体1∶320阳性，铁蛋白435.8 ng/ml，甲状腺功能正常，胸片正常，上消化道钡攴：食道下段轻度静脉曲张，重度胃炎，肠动力缓慢，结肠镜：慢性结肠炎；B超，核磁共振和PECT检查均未见肾盂，输尿管，膀胱有肿瘤或结石等病变。尿脱落细胞检查未找到癌细胞；腹部核磁共振报告：左肝外上叶2cm占位，考虑左肝癌，右肝囊肿，肝硬化，脾大，腹水，萎缩性胆囊炎。腹壁包块细针穿刺见散在和成巢状，腺样排列的异形上皮细胞，考虑肝腺癌细胞；确诊：肝腺癌伴腹壁和膀胱转移。

肝穿病理漏诊肝硬化失代偿8年后甲胎蛋白阴性的肝癌

笔者报告1例乙型肝炎肝硬化失代偿、肝功能衰竭患者，经治疗存活8年多，甲胎蛋白一直阴性，B超发现左肝占位5年，渐渐长大，除肝区不适外，一直无明显肝癌症状；2013年10月15日-21日超声造影和MRI平扫＋增强均提示肝癌，但肝穿活检病理诊断：慢性肝炎（G2-S2），肝穿细胞学未见癌细胞；2014年7月3日再次MRI平扫+增强，肝占位较8月前明显增大，出现腹水，经教授会诊诊断：肝癌伴腹膜及心包膜转移，患者仍无明显肝区疼痛和消瘦；直到3个月后因并发胸水感染等去世，家属也不愿面对肝癌现实。悲剧就在肝穿病理检查会漏诊肝癌，科主任查房告诉患者家属肝癌实情反被误解。

其他特殊表现的肝癌

以消化性溃疡、上腹部轻度饱胀、反复右腰痛和阵发性气促、红细胞增多症、肝脓疡为特殊表现的肝癌均有文献报告，笔者还诊治过误诊为农药中毒的肝癌。

贲门癌或肺癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤等肝转移误诊为原发性肝癌

对肝脏多发性肿瘤或单发巨块型肿瘤尤其甲胎蛋白正常者，应进一步检查消化道和肺部，骨骼等，找到原发肿瘤，避免误诊误治。

良性疾病误诊为肝癌

肝硬化结节增生尤其是肝炎后肝硬化可发展成大结节，肝结核，肝寄生虫病，肝放线菌病，局限性脂肪肝，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脏炎性假瘤，肝脏类癌，肝脓肿未液化时超声及临床表现与肝癌相似。