曾会斌 林炳禄

(江西省萍乡市赣西医院，萍乡市 337019)

跟骨骨折是足部常见骨折，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，75%为关节内骨折［1，2］。跟骨解剖结构复杂，周围软组织内有重要的神经血管通过，跟骨创伤机制和骨折类型多样，且局部软组织覆盖薄且质量差，治疗不当会导致跟骨力线不正及足跟部畸形，从而引起足跟的持续性疼痛，甚至走路困难等后遗症。目前对移位超过1．0 mm的跟骨关节内骨折及明显畸形的关节外骨折多采取手术精确复位并内固定治疗，术后早期功能锻炼可收到较好的临床效果。目前最常用的手术入路是跟骨外侧L形入路，但手术需对软组织广泛剥离，损伤大，术后切口易发生感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症，甚至出现跟骨骨髓炎等灾难性后果。跟骨骨折术后伤口相关并发症的发生高达0．4% ～32．8%［3］。我院应用微创跗骨窦入路内固定术治疗跟骨骨折，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2013年7月至2015年7月共收治需手术治疗的跟骨骨折患者29例共31足，其中男26例，女3例，年龄18～58岁，平均36．6岁。致伤原因:高处坠落伤25例，车祸伤4例，合并脊柱骨折3例，并下肢骨干骨折2例，1例并有肋骨骨折、血气胸。骨折按Sanders分型［4］:Ⅱ型11例11足，Ⅲ型15例17足，Ⅳ型3例。患者均为闭合性跟骨骨折，术前进行跟骨侧位、轴位X线片及患侧跟骨的CT扫描，受伤程度根据CT扫描的表现进行Sanders分型，当肿胀消退，皮肤皱纹征阳性后接受手术治疗，伤后致手术时间5～10 d，平均 7．5 d。

1．2 手术方法 患者取健侧卧位，如为双侧跟骨骨折可取俯卧位，常规用气囊止血带。手术方法是从外踝尖至第4跖骨基底的连线上作切口，长3．5～5．5 cm，切开皮肤、皮下组织，保护好腓肠神经，从腓骨长短肌腱上缘进入并将其牵向跖侧，将趾短伸肌牵向背侧，显露跗骨窦脂肪垫，并清理跗骨窦内的软组织，骨膜下剥离跟骨外侧壁，骨刀掀起跟骨外侧壁显露跟距关节面。用大髌钳向下牵引跟骨，一边牵引一边用骨凿向上顶后关节面，并参照距骨的下关节面对其进行复位，C形臂透视后关节面、Böhler角及Gissane角满意后用克氏针临时固定。骨刀插入切口内紧贴跟骨外表面并撞击下压跟骨外侧膨胀部位，压平后再次透视C形臂(跟骨侧位及轴位)，位置满意后将钢板放入切口内，同时另一块钢板放在跟骨外侧皮肤处做为导引，依次小切口打入螺钉并固定。

1．3 术后处理 术后用厚敷料包扎切口，石膏托固定患足踝关节90度功能位，使用抗生素 48 h，术后24～36 h可去掉引流管。术后3～5 d去掉石膏托行踝关节屈伸锻炼，晚上继续用石膏托佩带维持踝关节90度功能位。术后6～8周可扶拐部分负重，12周时增加负重量直至弃拐行走。

1．4 观察指标 比较治疗前后跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度、Böhler角、Gissane角。采用美国足踝外科协会的踝－后足评分标准［1］(AOFAS)评估功能康复效果，其中≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1．5 统计学方法 采用SPSS 18．0统计学软件处理数据，计量资料用(±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效 本组29例31足患者术后均得到随访，随访时间6～30个月，平均18个月。骨折愈合时间为8～12周，术后无一例患者发生切口感染、皮肤坏死及内固定外露现象，无腓骨肌腱炎及腓肠神经损伤等并发症。术后跟骨CT示跟骨后关节面解剖复位，关节面移位＜2 mm，术前、后X线上测量跟骨长、宽、高及Böhler角、Gissane角数值，术后跟骨长、宽、高及Böhler角、Gissane角均较术前有改善，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表1。

表1 31足跟骨骨折术前、术后测量数据 (±s)

表1 31足跟骨骨折术前、术后测量数据 (±s)

时间及数据跟骨长度(mm)跟骨宽度(mm)跟骨高度(mm)Böhler角(°)Gissane角(°)术前 65．4 ±7．03 34．2 ±5．05 33．5 ±4．73 19．56 ±11．01 9＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 2．1 ±9．3术后 72．3 ±6．1 30．13 ±3．26 42．53 ±7．57 29．01 ±6．1 130．2 ±8．1 t值 2．851 2．816 2．695 2．907 2．781 P值

2．2 康复情况 采用美国足踝外科协会的踝－后足评分标准［1］(AOFAS)评价功能康复效果，本组病例优21例，良7例，可1例，优良率96．4%。

3 讨论

跟骨骨折常累及关节面，当关节面移位＞2 mm可导致应力分布改变，非手术治疗易发生距下创伤关节炎，导致足行走疼痛，甚至病废，骨折移位越大，发生距下创伤关节炎可能性越大，晚期距下关节融合几率越高。患者愈后与复位质量、Böhler角恢复程度、Sanders骨折分型密切相关。鉴于以上原因，对 SandersⅡ型、Ⅲ型及小部分SandersⅣ型跟骨骨折常用的治疗方法为切开复位内固定术，手术多采用跟骨外侧L形切口，该入路在临床应用广泛，可直接显露跟骨外侧壁及部分后关节面，可直视下复位骨折块并放置内固定物;但足跟外侧的软组织在跟骨骨折发生后已受伤，广泛的跟骨外侧软组织切开形成大的皮瓣，术中反复的牵拉易造成皮瓣血供的影响及进一步的损伤，尽管术中采用克氏针牵开软组织的非接触技术，伤口并发症发生率高达30%［3］。WU 等［5］认为跟骨外侧 L 形切口相关并发症的发生受切口水平部位置、手术时机、术中操作、引流量等多因素影响。

跟骨外侧切口的高并发症及微创技术的普及，越来越多的医生选择微创跗骨窦入路对跟骨复位行内固定治疗［6］。该切口起于腓骨肌腱前缘的跗骨窦部位，可直接显露跟骨距下关节，便于复位和固定且疗效良好，同时保护了腓肠神经，对外侧皮瓣的血运干扰小，术后切口相关并发症少，文献报道发生率为0～15．4%［7］。

微创跗骨窦入路主要适用于跟骨关节内骨折，尤其适用于距下关节塌陷型跟骨骨折，他可以直视下以距下关节面为模板，将跟骨后关节面充分复位，同时可将趾短伸肌向远侧翻开，可直视跟骰关节，并解剖复位跟骰关节。在手术中术者需具备一定的复位技巧:如手术中植骨抬高后关节面，达到关节面平整。通过对跟骨结节的向后、下方牵引恢复跟骨长度及高度。采取骨刀从切口插入到跟骨外表面并对骨刀进行撞击以恢复跟骨的宽度等。据以上技巧可有效重建跟骨的长宽高及解剖外形，从而达到满意的临床效果。

我科以往对于有手术指征的跟骨骨折均采取延长外侧L形切口来显露骨折，虽术前住院时间已7～14 d，充分消肿至术区皮肤出现皱纹征开始手术，术中使用无创原则并用克氏针牵开皮瓣，但术后仍有高的切口并发症，令我们对此手术担忧不已;尤其是出现皮瓣坏死及钢板外露，对医生及病人均是灾难后果，处理颇为棘手。新开展的微创跗骨窦入路，从跟距关节表面外侧皮肤直接进入，无需形成大的皮瓣，从而避免高的切口并发症。本组无一例皮肤切口相关并发症，较外侧延长L形切口使并发症大为减少。成功应用此入路治疗跟骨骨折，可以对跟骨后关节面骨块提供直接的显视复位，提高临床效果，减少软组织相关的并发症，并达到好的治疗效果，有效地为医保及病人节约费用，从而取得良好的社会效益。

总之，跗骨窦切口入路，可直接显露距下关节面而不需大切口，具有创伤小、失血量少、痛苦小等优点，但该手术入路显露有限，对于涉及跟骨内侧壁或载距突骨折的显露、复位困难者，必要时可联合内侧入路。

［1］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15(7):349 － 353．

［2］ 张世发，俞光荣，袁 锋．跟骨骨折的前瞻性随机对照临床研究［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(6):463 －466．

［3］ Harvey EJ，Grujic L，Early JS，et al．Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach［J］．Foot Ankle Int，2001，22(11):868 －873．

［4］ Sanders R．Displaced intra-articular fractures of the calcaneus［J］．J Bone Joint Surg Am，2000，82(2):225 －250．

［5］ Wu K，Wang C，Wang Q，et al．Regression analysis of controllable factors of surgical incision complications in closed calcaneal fractures［J］．J Res Med Sci，2014，19(6):495 －501．

［6］ Rammelt S，Winkler J，Zwipp H．Operative treatment of central talar fractures［J］．Oper Orthop Traumatol，2013，25(6):525－541．

［7］ Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al．Long-term outcomes of 1730 calcaneal fractures:systematic review of the literature［J］．J Foot Ankle Surg，2013，52(4):486 －490．