姜 华 杨 俊 刘璐璐 赵兴奇 王亚东 李淦洪

［遵义医学院第五附属(珠海)医院，珠海市 519100］

输尿管镜气压弹道碎石术后并发肾包膜下血肿的发生是非常少见的一种并发症。我科于2014年9月收治1例女性输尿管下段结石患者，该患者接受输尿管镜气压弹道碎石术，术后第2天出现重度贫血，急诊行腹部CT检查，发现左肾包膜下血肿，经绝对卧床休息、输血、抗生素预防感染等保守治疗，病情逐渐康复。现报告如下［1］。

1 临床资料

患者邱××，女，22岁，因“反复左腰腹部隐痛4月余”入院。外院B超检查提示:左侧输尿管下段结石，并行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗6次，治疗无效，遂入我院就医。入院查体:腹部软，中输尿管点轻压痛，左肾区无包块，轻叩痛。急诊行中下腹部及盆腔CT检查，提示:左侧输尿管下段结石，大小约1．0 cm×1．2 cm，左侧输尿管中上段扩张及肾脏中度积水，盆腔积液;血常规:血红蛋白(HGB)125 g/L，白细胞(WBC)9．6 ×109/L;尿常规:WBC 57．2/ul，RBC 1459．92/ul，LEU(+);肝肾功能及凝血功能:均未见异常。入院诊断为:①左侧输尿管下段结石;②左肾积水;③泌尿系感染;④盆腔积液。对于盆腔积液，当时考虑为反复多次ESWL损伤盆腔脏器所致;由于患者反复发生肾绞痛，遂急诊送手术室，在腰硬联合麻醉下行左侧输尿管镜下气压弹道碎石术。碎石顺利，手术时间约25 min。手术结束时患者诉左腰腹部疼痛，当时考虑为术中操作时冲水肾盂压力过高所致，未予留意。术后当晚患者诉有头晕，考虑为腰麻并发症，经过观察患者头晕未加重，未处理。术后第1天患者尿色淡红，无血凝块，血常规:HGB 101 g/L。术后第2天，尿管引流通畅，尿色淡红，患者头晕加重。查体:患者精神状态较差，面色、睑结膜及口唇苍白，脉博:112次/min，血压:124/78 mmHg，先后两次急查血常规，HGB分别为:58 g/L和54 g/L，考虑患者存在内出血，结合患者入院时行盆腔CT检查见盆腔积液，考虑为异位妊娠、卵巢黄体破裂或多次ESWL术后所致附件损伤出血。请妇科急会诊行阴道后穹窿穿刺，抽出淡红色不凝固稀薄血性液体9 mL。同时行妇科子宫双附件彩超及尿HCG检查，结果HCG阴性，子宫双附件未见异常。行肾脏及盆腔CT检查，提示:肾包膜下血肿，盆腔积液。患者出血的原因查明，予以绝对卧床休息，急诊输红细胞2 u，予以氨甲环酸和白眉蛇毒血凝酶止血、抗生素预防感染和补液维持水电解质平衡等处理，监测各项生命体征平稳，HGB逐渐升高。保守治疗期间，患者病情平稳。经保守治疗2周后复查腹部CT:见血肿部分开始机化，肾上极外侧缘可见破裂口。裂口位置同平扫所见肾皮质变薄处吻合。患者由于经济原因，签字出院，出院后1个月门诊复查双肾CT:血肿机化且明显缩小。

2 讨论

肾包膜下血肿的发生多见于肾外伤、经皮肾镜手术、ESWL等情况［1］;另外还可见于某些具有肾脏病病理基础的患者，如肾肿瘤、肾盂积水、肾囊肿等导致的自发性肾破裂。输尿管镜气压弹道碎石术后并发肾包膜下血肿是一种非常少见的并发症，在国内外文献中只有零星报道，其原因尚不明确，同外伤性肾破裂伤一样病情较危重，若不及时处理常常危及患者生命安全。

2．1 发病原因 输尿管镜术后并发肾包膜下血肿发生的可能原因有:①泌尿系特别是肾周炎症是其发生的基础病因:当泌尿系感染合并输尿管结石梗阻时，感染性尿液、相关炎症介质以及病原菌可通过肾盂肾小管返流、肾盂肾窦返流、肾盂淋巴返流以及肾盂静脉返流引起肾实质和肾周炎症，炎症同时可波及到肾包膜下血管，出现血管脆性增加，抗张力强度降低，渗透性增加，从而破裂出血。陶陆阳等［2］对1例输尿管上段结石合并肾积水伴感染的患者行输尿管镜术钬激光碎石术后肾破裂死亡尸检，发现肾被膜周围以及被膜下肾实质有大量炎症细胞浸润，被膜下实质破裂，血管脆性增加。可见，在炎症和肾实质水肿存在的情况下，肾包膜下血管和肾实质脆性增加，导致出血的风险加大，出血主要表现为肾包膜下血肿。本例患者也有共同之处，术前尿常规:WBC 57．2/ul，LEU(+);②上尿路梗阻导致的一定程度肾积水:Bai等［3］报道，输尿管镜术后肾包膜下血肿的发生与患肾积水程度有重要的相关性。笔者认为，肾积水的发生，可导致肾及肾周的张力增加，在输尿管梗阻解除后，肾脏以及肾周包膜回缩，特别是在中度以上肾积水导致肾皮质变薄的患者，肾包膜下血管所受的应力增加，易破裂出血。③肾脏本身具有一定的病理基础:具有病理基础的肾脏更易于破裂出血，如肾皮质变薄、肾结核、肾囊性病变等，会导致肾脏抗张能力降低、脆性增加，回顾性分析该患者发现，患侧局部肾皮质存在不同程度薄弱，这些薄弱处常为破口所在;④斑马导丝穿透肾皮质:虽然斑马导丝前段较软，但是当导丝打折后，可变得坚韧锐利;⑤机体本身存在的一些基础疾病，如高血压、糖尿病等疾病造成的血管脆性增加。在上诉病因存在的情况下，术中冲水灌注压力的大小和手术时间的长短是重要的诱因［3］。

2．2 注意事项 回顾性分析本病例，有其本身的特点，同时有不少经验教训值得分享。①重视患者主诉、症状以及重要辅助检查结果的变化，患者术后不久便诉左侧腰腹部疼痛以及术后持续存在的头晕，可能是其内出血的征兆，特别是术后第1天血红蛋白降低未同患者症状体征的变化结合作综合的分析;②患肾固有的病理基础，部分肾皮质变薄，最薄处约1．9 mm;肾周存在局部炎症反应，这些因素均易导致肾破裂及包膜下血管撕裂出血(见图1)。CT平扫，可见大量肾周血肿位于肾包膜下，患肾受压，肾周无尿液外渗，双“J”管位置正常，位于肾盂内(见图2)。CT增强扫描可见肾破口(红箭头所指)，位于肾皮质薄弱处(见图3)。因此，对于存在泌尿系感染的患者，术前需常规经行尿液培养+药敏，培养结果出来前按照临床经验用药，复查炎症消退后再采取手术治疗;③血肿内出血主要来源于包膜下小血管的撕裂，血液缓慢渗出局限在包膜下，由于出血缓慢，在血肿压力增加的情况下，可压迫血管破口，减少出血，可解释患者虽已经出现重度贫血，却未出现休克症状;③对于育龄期妇女，重视常规尿HCG及子宫附件B超检查，本例患者由于术前未进行相关检查，加之术前盆腔CT提示盆腔积液，导致在患者出现内出血时较为被动，周转于妇科会诊以及出现问题后再检查尿HCG及子宫附件B超检查，浪费了宝贵的诊治时间;④严格按照疾病诊治指南处理相关疾病，对于输尿管下段结石首选治疗方案为输尿管镜取石碎石术，而非ESWL;同时ESWL治疗次数少于3～5次［4］。

图1 术前CT平扫，见局部肾皮质较薄，最薄处可达1．9 mm。

图2 术后CT平扫见肾包膜下血肿，患侧肾受压，双“J”管位置正常。

图3 CT增强扫描可见破口位于肾皮质薄弱处(红箭头所指处)。

2．3 治疗原则 对于输尿管镜术后肾包膜下血肿的治疗按照外伤性肾脏损伤治疗原则处理，以保守治疗为主，主要包括:绝对卧床休息、止血、抗感染、补液保持足够的尿量，必要时输血等治疗，密切观察患者病情变化，若保守治疗失败可选择血管栓塞或开放手术，抢救患者生命。

2．4 并发症的处理 输尿管镜术后肾包膜下血肿的发生虽然少见，但是病情较重，为了防止该并发症的发生，笔者认为:①目前输尿管镜碎石术在泌尿外科临床已广泛运用，甚至在一些基层医院业已开展，它的某些并发症是灾难性的，如:输尿管穿孔、黏膜撕脱、输尿管断裂以及本例发生的肾包膜下血肿。临床医生在工作中必须意识到该技术的风险;②对于存在泌尿系感染的患者，术前予以有效抗生素抗感染治疗，直至患者临床症状、尿细菌培养阴性及尿白细胞消失，以减轻肾脏以及肾周组织的水肿程度;③对于肾皮质菲薄或肾积水较重的患者，操作过程中需避免灌注压力过高，尽量缩短手术时间。

总之，医务人员充分认识到输尿管镜手术有并发肾包膜下血肿的危险，特别是对于有尿路感染、肾积水以及有肾脏病理基础的患者，需要提高警惕，重视患者的主诉和重要辅助检查结果的变化，严格按照诊治原则及指南处理相关疾病。

［1］ Pastor NH，Carrión López P，Martinez RJ，et al．Renal hematomas after extracorporeal shock-wave lithotripsy(ESWL)［J］．Actas Urol Esp，2009，33(3):296 －303．

［2］ 陶陆阳，陈溪萍．输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂尸检1例报告［J］．中华泌尿外科杂志，2005，26(11):788．

［3］ Bai J，Li C，Wang S，et al．Subcapsular renal haematoma after holmium:yttrium-aluminum-garnet laser ureterolithotripsy［J］．BJU Int，2012，109(8):1230 －1234．

［4］ 那彦群，叶章群，孙 光．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2011年版)［M］．北京:人民卫生出版社，2011:217－227．