黄天斌 李加伟 黄 超

(广西梧州市红十字会医院头颈外科，梧州市 543002)

放射治疗仍是目前临床治疗鼻咽癌的首选。随着对鼻咽癌诊断和治疗水平的提高，患者生存率得到提升，使放疗后出现第二原发性恶性肿瘤的患者亦随之增多，舌癌是发生在其临近放射野的一个常见癌，其发病率高［1］。现回顾分析1993～2008年我院收治的29例鼻咽癌放疗后的第二原发舌癌患者的生存及生活状况，以探讨其临床特点及预后因素，便于评价其治疗效果，为临床工作提供更好的指导价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取我院1993～2008年收治的鼻咽癌放疗后第二原发舌癌患者29例，均经肿瘤病理证实为舌鳞癌，诊断符合Warren和Gates的多重复癌诊断标准［2］:每个肿瘤均为恶性;每个肿瘤在解剖部位或组织学上是独立的;排除转移。本组病例男21例，女8例，男女之比为2．6∶1，舌癌发病时年龄33～78岁，平均年龄55岁。鼻咽癌病理诊断均为低分化鳞癌，舌癌为分化程度不同的鳞癌(Ⅰ级20例、Ⅱ级7例、Ⅲ级2例)，两者确诊时间间隔11～278个月，中位时间78个月，其中时间间隔＜5年10例，≥5年19例。按2002年UICC分期标准，T1 5例，T2 15例，T3 7例，T4 2例;N0 26例，N1 2例，N2 1例;Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。

1．2 治疗方法 鼻咽癌治疗均行根治性放疗，使用60Co或直线加速器，鼻咽部放疗剂量66～76 Gy，区域淋巴结放疗剂量50～70 Gy，放疗后定期随访。随访中确诊为第二原发舌鳞癌患者29例，放疗结束到第二原发舌鳞癌确诊的时间间隔为6个月至28年，中位时间69个月。第二原发舌鳞癌的治疗方法:①手术治疗组17例，其中舌部分或半舌切除术10例，半舌切除术+上半颈清扫4例，半舌切除+全颈清扫术2例，舌大部分切除+舌重建修复+全颈清扫术1例，包括单纯手术治疗14例，术前诱导化疗1例，手术加术后放疗1例，手术加术后放化疗1例。②放疗加化疗组7例，原发灶放疗剂量50～60 Gy，区域淋巴结均未行放疗，行顺铂(DDP)+5-氟尿嘧啶(5-Fu)方案化疗2～4个疗程。③姑息治疗组4例，化疗(DDP+5Fu)辅以中药。④确诊后放弃治疗1例(为T4N2患者)，于就诊后7个月后死亡。本组病人治疗后均进行随访，失访2例，失访率6．90%，失访者Ⅱ期1例、Ⅲ期1例，失访按末次随访日死亡计。

1．3 统计学方法 采用SPASS 13．0统计软件分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本手术组3例患者术后病理检查颈部淋巴结阳性，其中1例为临床分期N0，2例为临床分期N1，而临床分期T4N2的1例患者放弃治疗，另1例患者术后5个月随访出现颈部淋巴结复发。本组总的颈部淋巴结转移率为13．79%(4/29)。29例患者随访3年、5年的生存比率分别为51．7%(15/29)和37．9%(11/29)。其中患者之间不同的性别、第二原发癌发病的年龄和两癌发病的间隔时间对预后均无显著的影响(P＞0．05)，差异无统计学意义;而不同的第二原发癌TNM分期及其治疗方式对其预后有重要的影响(P＜0．05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 29例鼻咽癌放疗后第二原发舌癌患者不同临床因素对生存率的影响

3 讨论

3．1 第二原发癌的现状 肿瘤病人患第二原发癌的机会是正常人的11倍［3］，这可能与肿瘤病人稳定内环境的机制衰退，对外界和内在刺激适应性降低，容易接受致癌因素作用有关。随着大量癌症患者的生存期延长，以及人们对重复癌认识的提高，重复癌的确诊率逐渐提高。研究认为，50岁前后为重复癌的高发年龄［4］，与肿瘤高发年龄相似。关于引发重复癌的病因至今不明，一般认为环境因素如各种理化因素和生物学因素等起重要作用，不容忽视的是医源性因素如放疗、化疗等副作用的致癌性已日益受到重视，大剂量放射线治疗既可治癌，又可致癌［5］，个体易感性、免疫缺陷和遗传缺陷等自身因素也起一定作用。

3．2 鼻咽癌放疗后第二原发舌癌的临床特点 文献资料对于头颈部鳞癌治疗后发生第二原发口腔鳞癌的发病率为3% ～7%［6］，而鼻咽癌放疗后发生第二原发口腔鳞癌主要发生处在舌部［7］。第一原发舌癌较多发生淋巴结，转移率高达40% ～80%［8］，而本组淋巴结转移率仅为 13．79%。王顺兰等［9］、孙传政等［10］对鼻咽癌放疗后第二原发舌癌的报道中也证实其颈淋巴结转移发生率显著降低，考虑可能是鼻咽癌颈部放疗起到了一定治疗和预防作用。

3．3 第二原发舌癌的治疗与预后 有报道第一原发性舌癌的 5 年生存率为 53．9% ～ 78．5%［8］，本组病例3、5年的生存比率分别为51．7%和37．9%，预后明显差于第一原发性舌癌。本组研究显示，不同的第二原发癌TNM分期及其治疗方式是影响第二原发舌癌预后的因素。结果显示手术治疗(包括手术为主的综合治疗)效果好，3、5 年生存率可达 70．6%、52．9%，较非手术治疗组预后好。笔者认为鼻咽癌放疗后第二原发舌癌行手术或手术治疗为主的综合治疗可提高生存率。单纯放化疗效果差，考虑曾经放射治疗的区域会发生毛细血管闭塞、局部纤维组织增生甚至瘢痕化改变，影响血液流通和射线的穿透．发生于该区域的第二原发舌癌对化疗和放疗敏感度差，从而影响疗效。

综上所述，提示在鼻咽癌放疗随访中，要多注意第二原发舌癌的可能，争取早发现、早诊断及早治疗。对于已确诊的鼻咽癌第二原发舌癌的患者，提倡手术治疗及包括手术在内的综合治疗，以取到较好的预后，特别是对于临床早期患者。对于基础状况较差、不能耐受手术及临床晚期者，提倡以化疗为主的姑息性治疗。

［1］ 王 虎，李晓江．头颈部多原发癌28例临床分析［J］．云南医药，2009，30(2):171 －175．

［2］ Warren S，Gates O．Multiple malignant tumors:a survey of literature and statistical study［J］．Am J Cancer，1932，51(16):1358－1414．

［3］ 王天铎，卢永田．头颈部重复癌［J］．山东医科大学学报，1994，32(3):242 －246．

［4］ Kong L，Lu JJ，Hu C，et al．The risk of second primary tumors in patients with nasopharyngeal carcinoma after definitive radiotherapy［J］．Cancer，2006，107(6):1287 －1293．

［5］ Steeves RA，Bataini JP．Neoplasms induced by megavotage radiation in the head and neck region［J］．Cancer，1981，47(10):1770－1774．

［6］ Tsou YA，Hua CH，Tseng HC，et al．Survival study and treatment strategy for second primary malignancies in patients with head and neck squamous cell carcinoma and nasopharyngeal carcinoma ［J］．Acta Otolaryngol，2007，127(6):651－657．

［7］ 庄士民，郭朱明，杨安奎，等．36例鼻咽癌放疗后第二原发口腔鳞癌的临床分析［J］．中国肿瘤临床，2011，38(17):1032 －1034，1042．

［8］ 李树玲．新编头颈肿瘤学［M］．北京:科学技术文献出版社，2002:699 －703．

［9］ 王顺兰，陈明远，胡伟汉，等．鼻咽癌放疗后第二原发舌鳞癌35例［J］．肿瘤研究与临床，2010，22(8):534－536．

［10］孙传政，陈福进，曾宗渊，等．鼻咽癌放疗后第二原发舌癌的临床分析［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(11):819－823．