叶辉 何昌进352100福建医科大学附属宁德市医院胸心外科

电视胸腔镜二孔法与胸腔镜辅助小切口手术治疗原发性自发性气胸效果的比较分析

叶辉 何昌进
352100福建医科大学附属宁德市医院胸心外科

目的：探讨电视胸腔镜下“二孔法”治疗原发性自发性气胸的可行性。方法：收治原发性自发性气胸患者（PSP）79例，36例行胸腔镜二孔法肺大疱切除术（观察组），43例行胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺大疱切除术（对照组），比较两组的治疗效果。结果：术后总引流量、术后胸腔置管时间、术后住院时间、术后镇痛药物用量，观察组少于对照组（P＜0.05）。结论：“胸腔镜二孔法”治疗原发性自发性气胸安全、可靠。

胸腔镜手术；二孔法；自发性气胸；肺大疱

原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）是胸外科的常见病、多发病。随着电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微创技术的发展，胸腔镜下肺大疱切除术已成为治疗自发性气胸的首选术式。2010年9月-2014年6月收治PSP患者79例，后期行胸腔镜下二孔法肺大疱切除术治疗PSP患者共36例，并与前期行胸腔镜辅助小切口（video assistedmini thoractomy，VAMT）手术治疗PSP患者43例进行比较，现报告如下。

资料与方法

本组患者79例，入院后均经胸部CT检查确诊。其中男74例，女5例；年龄17～45岁，平均24岁，左38例，右41例；单发肺大疱50例，多发肺大疱29例；初次发作63例，二次及以上发作16例。两组患者在性别、年龄、发作部位及发作次数方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

手术方法：胸腔镜二孔法组（观察组）：采用双腔气管插管麻醉，健侧卧位。术中单肺通气，观察孔选腋后线第7 或8肋间，长约1.5 cm，操作孔位于腋前线第4肋间，切口长约2.5 cm，置入切口保护套。首先探查胸腔是否有粘连存在，采用电凝钩或超声刀处理。操作孔置入2把双关节卵圆钳交替协助显露肺大疱，应用强生腔镜直线切割缝合器Echelon在距离基底部0.5～1 cm处钉合切除肺大疱。对于多发、散在分布于肺组织表面或肺叶边缘的，直径在0.1～0.2 cm的胸膜下小泡，可以辅助低能量电凝灼烧凝固处理。注水检查无漏气后，根据术中情况，用碘伏纱布摩擦行胸膜固定，检查胸腔内及切口无出血，观察孔置入22号胸腔引流管直通胸顶。

胸腔镜辅助小切口组（对照组）：采用双腔气管插管麻醉，健侧卧位。取腋中线第7或8肋间长约1.5 cm的切口为观察孔。取腋中线第4或5肋间做6～8 cm的切口为辅助切口，以胸廓撑开器撑开肋间，其余操作同胸腔镜二孔法组。

术后处理：术后予以心电监护、吸氧等治疗，闭式引流瓶间断接小量负压吸引，此外，应建议患者多进行有效的咳嗽和咳痰，在身体允许的情况下尽早下床活动，以促进身体的恢复。有些患者常因为疼痛严重，难以进行有效咳嗽、咳痰，则可以使用地佐辛（5mg）肌内注射以缓解疼痛，保证患者及时咳嗽，将痰液排出，并保证患者的夜间休息，24 h胸腔引流量＜150mL，咳嗽时无漏气，复查胸片示肺复张良好，即可拔除引流管。

观察指标：对比两组患者的手术时间、术中出血量、术后总引流量、术后胸腔置管时间、术后住院时间、术后镇痛药物用量等指标。

统计学分析：将数据输入SPSS 18.0统计软件包，计量资料用±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者均顺利完成手术，无中转开胸，无严重并发症和围手术期死亡。两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在术后总引流量、置管时间、术后住院时间、术后镇痛药物剂量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较±s）

表1 两组患者一般资料比较±s）

组别 n 年龄（岁） 性别（n） 气胸部位（n） 发作次数（n）男女左右初发 复发观察组 36 21.06±6.39 34 2 17 19 29 7对照组 43 20.85±5.92 40 3 21 22 34 9

表2 两组患者术后情况比较±s）

表2 两组患者术后情况比较±s）

组别 手术时间（m in） 术中出血（m L） 术后总引流（m L） 置管时间（d） 术后住院时间（d） 术后镇痛药剂量（mg）观察组 53.2±8.9 34.6±7.9 245.9±34.5 1.3±0.8 2.4±1.5 3.6±1.1对照组 61.1±9.4 45.2±6.7 415.7±59.4 2.6±1.5 5.2±2.0 10.3±2.3 t 2.849 4.102 16.394 1.659 0.952 1.053 P 0.482 0.715 0.001 0.016 0.00 0.014

讨论

自发性气胸是指脏层胸膜或肺脏实质在无外伤或人为因素的情况下破裂，导致气体在胸膜腔内集聚[1]。自发性气胸根据病因可以分为原发性和继发性两种。原发性自发性气胸多发生于中青年患者，男女比例约15：1，尤其是瘦高体型者，张其刚等报道，认为本病还与患者扁平胸有关，此类患者局部肺组织或胸膜更易破裂，引发气胸[2]。其主要病理基础为肺大疱破裂。治疗手段有保守治疗及手术治疗两种。传统保守治疗方法以胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术为主，但由于未能去除病因，根据国内外文献报道，复发率高达50％以上[3]，而外科手术切除肺大疱及行胸膜固定术的复发率明显降低[4]。外科手术是治愈原发性自发性气胸最有效的方法，其手术适应证包括：①复发性气胸；②胸部影像学检查发现明确肺大疱者；③双侧自发性气胸；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸；⑥有效胸腔闭式引流72 h仍持续漏气或肺不能完全复张者；⑦从事特殊职业，如飞行员、高空作业等；⑧处于没有医疗急救条件地区的人员。随着腔镜技术的飞速发展，电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸因其创伤小、术后恢复快、疗效可靠等优点已成为首选治疗方法[5]。

我们应用胸腔镜二孔法行肺大疱切除术，由于操作孔只有2～3 cm，较VAMT的6～8 cm的切口明显缩小，因此伤口更加美观，术后胸壁麻木感较轻，且术后总引流量、置管时间、术后住院时间、术后镇痛药物剂量均少于胸腔镜辅助小切口组，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。与大部分的报道相一致，而且相对来说手术难度不大，易于掌握。

由于原发性自发性气胸的患者基本无胸腔粘连或仅有胸顶部有轻微粘连，电视胸腔镜下二孔法行手术操作难度并不大，术中需关注的事项有：①观察孔的选择：一般位于腋中线第7或8肋间，根据患者体型，可往上数1～2个肋间，避免Trocar损伤膈肌甚至损伤腹腔脏器。②胸顶粘连带的分离：有时肺尖与胸顶可见粗大的条带状粘连，其内往往有血管支存在，用超声刀电凝切断或钛夹夹闭后再切断比较可靠[6]。③小个肺大疱的定位：术前常规行全肺CT检查或术中轻微鼓肺后再用胸腔镜检查，可以发现一些小的肺大疱，特别需要注意肺尖部、叶裂间、肺底、肺门和心包之间，避免遗漏导致术后复发[6]。本组患者中均顺利完成手术，无1例中转开胸或改为三孔操作，无术后出血及漏气等并发症发生。

电视胸腔镜手术仅单纯行肺大疱切除，其创伤极小，相对开胸手术出血亦较少，术后难以形成胸腔内广泛粘连，故难以彻底消除胸腔内的含气残腔，这也是导致术后气胸复发的潜在因素之一。因此，胸膜固定术是减少术后漏气及气胸复发的一个有效措施。目前常用的胸膜固定方法有滑石粉喷洒胸膜腔、机械性摩擦和胸膜次全切除。用无菌滑石粉喷洒胸膜腔，并发症多，且据Moirmoto等报道，滑石粉喷洒对部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活动和潜在致癌可能[7]，影响再次胸腔手术。胸膜次全切除术创伤太大，现已不用。本组采用卵圆钳夹持3％的碘酒纱布块摩擦壁层胸膜，方法简单易操作，术后随访6～19个月，均无气胸复发，效果良好。程少毅等报道，使用碘伏行胸膜固定术较滑石粉、干纱布等方式的胸膜粘连程度明显较轻，易于剥脱，对再次手术收益甚大[8]。

综上所述，胸腔镜二孔法治疗自发性气胸符合当下微创化的手术理念，可减少患者痛苦，伤口更加美观，技术难度不大，值得推广、应用。

[1]王瑞,孟自力.心胸外科学[M].北京：中国科技技术出版社,2008：237.

[2]张其刚,谭胜.扁平胸廓青少年自发性气胸发病原因的生物力学研究[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21（3）：163-165.

[3]Chen JS,Chan WK,Tsai KT,et al.Simple aspiration and drainage and intrapleural minocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax：an open-label parallel-group,prospective,randomized controlled trial[J].Lancet,2013,381：1277-1282.

[4]Fraser John H Brims,Nick AMaskell.Ambulatory treatment in themanagementofpneumothorax：a systematic review of the literature[J].Thorax,2013,68（7）：664-669.

[5]Akiba T,Marushima H,KobayashiS,etal.video-assisted thoracic surgery for recurrent primary spontaneous pneumothorax in reoperated chests[J].Surg Today,2009,381：944-946.

[6]王俊.胸部疾病胸腔镜全真手术[M].南京：江苏科学技术出版社,2007：50.

[7]Moirmoto T,Shimbo T,Noguchi Y,etal.Efects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs[J].Am J Surg,2004,187（6）：767-774.

[8]程少毅,冯征,王艳,等.碘伏法电视胸腔镜治疗原发性自发性气胸98例的临床研究[J].现代生物医学进展,2014,28（17）：3283-3285.

Comparative analysis of effect on video assisted thoracic surgery w ith two hole and thoracoscope assisted small incision operation in the treatmentof primary spontaneous pneumothorax

Ye Hui,He Changjin
Thoracic Surgery,Ningde HospitalAffiliated to Fujian MedicalUniversity 352100

Objective：To explore the feasibility of video assisted thoracic surgery with two hole in the treatment of primary spontaneous pneumothorax.Methods：79 patients with primary spontaneous pneumothorax（PSP）were selected,36 cases were treated by thoracoscopic two hole method for pulmonary bullae resection（the observation group）,43 cases were treated by thoracoscope assisted minithoracotomy（VAMT）for pulmonary bullae resection（the control group）,we compared the treatment effect of two groups.Results：In the observation group,the total flow rate after operation,the time of postoperative chest tube insertion,the length of hospital stay and postoperative analgesic dosage were less than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Video assisted thoracic surgery with two hole in the treatment of primary spontaneous pneumothorax was safe and reliable.

Thoracic surgery；Thoracoscope operation；Spontaneouspneumothorax；Pulmonary bullae

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.22