综合康复训练对老年髋膝关节置换后下肢深静脉血栓形成的预防效果

王志松

(北华大学附属医院，吉林吉林132000)

摘要〔〕目的探讨综合康复训练对老年髋膝关节置换后下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防效果。方法选取2011年2月至2013年4月该院收治的行髋、膝关节置换手术的老年患者102例，随机分为观察组和对照组各51例。对照组行常规术后处理；观察组在此基础上由经培训的医护人员进行综合康复训练。对比两组患者各疗效相关指标。结果术后3 d内拔除负压引流管，两组患者伤口总引流量之间差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d时D-二聚体阳性率观察组明显低于对照组(P<0.05)。两组患者均未出现致死性肺栓塞及栓塞后综合征，观察组DVT发生率明显低于对照组(P<0.05)。观察组患者术后第10个月关节功能评分明显高于对照组(P<0.05)。结论老年髋膝关节置换后DVT发生率较高，综合康复训练对DVT具有明显的预防效果，同时还可促进关节功能的恢复，改善预后。

关键词〔〕髋膝关节置换术；下肢深静脉血栓；综合康复训练

中图分类号〔〕R684〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省教育厅“十一五”科研项目(No.20110126)

第一作者：王志松(1966-)，女，副主任护师，主要从事骨科护理研究。

下肢深静脉血栓形成(DVT)为髋、膝关节置换术后常见并发症，且多数发病初期症状不明显，但具有严重危害性，其中1%～3%可引起致死性肺栓塞，远期可引发下肢静脉栓塞综合征，对患者术后康复造成严重影响〔1〕。老年患者由于常合并多种DVT易感因素，因此髋膝关节置换术后采取积极的预防措施具体重要意义〔2〕。本文旨在探讨综合康复训练对老年患者术后DVT的预防效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年2月至2013年4月本院收治的行髋膝关节置换手术的老年患者102例。入选标准：年龄≥60岁，由于股骨头缺血性坏死或骨性关节炎接受髋、膝关节置换术的患者；无凝血功能障碍和手术外伤史，术前2个月无下肢静脉血栓及肺栓塞史，术前进行超声检查排除双侧下肢DVT；得到随访且有完整的病例资料。排除标准：行关节翻修术，有血栓家族史的患者。入选患者随机分为观察组和对照组各51例。观察组男30例，女21例，年龄60～81〔平均(68.41±7.42)〕岁，体重55～78 kg，平均(67.23±9.27)kg；髋关节置换术27例，膝关节置换术24例。对照组男29例，女22例，年龄60～79〔平均(67.69±6.27)〕岁，体重54～80 kg，平均(69.34±10.55)kg；髋关节置换术28例，膝关节置换术23例。两组患者性别构成、年龄、体重、手术方式构成之间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法手术均由同一名资深医师完成，采用统一的髋、膝关节置换手术入路，术后均不给予止血药。对照组行常规术后处理。实验组在此基础上由经培训的医护人员进行综合康复训练，具体包括：根据患者具体下肢尺寸给予长筒型弹力袜固定；日常提醒患者进行咳嗽、深呼吸练习；指导患者主动进行双侧足踝关节训练，5次/d，20～30 min/次；患者于三餐和睡觉前进行股四头肌等长收缩练习，每次连续收缩10 s，共反复30次；患者于术后早期下地扶拐零负重行走，4 w后进行部分负重行走；选用间歇式充气加压装置，根据患者个人耐受能力选取不同的压力等级，从手术两侧肢体开始使用，术后第1天需持续使用24 h，之后每日总使用时间>8 h，到术后第10天为止。

1.3疗效观察术后患者伤口处常规留置引流管，观察伤口负压引流液总量，根据引流量在术后第2～3天时将负压引流管拔除。观察患者术后每日双下肢情况，包括是否疼痛、肿胀，浅静脉是否扩张，腓肠肌压迫和被动牵拉试验结果等。术后第3、7天分别抽血检测D-二聚体水平，结果若高出正常上限2倍以上则可确定为D-二聚体呈阳性。术后第3、7天分别超声检查两组患者接受手术肢的深静脉DVT情况，根据下肢血栓的部位分为周围型(腘静脉下方血栓)、中央型(腘静脉及其上方血栓)、混合型血栓(全下肢深静脉血栓)。

1.4术后随访患者出院后前3个月每半个月进行一次门诊随访，3～6个月每1个月进行一次门诊随访。在术后10个月时使用美国纽约特种外科医院制定的膝关节评定量表(HSS)评定患者的膝关节功能，髋关节功能评定采用人工全髋关节置换术疗效评定量表(Harris)。

2结果

术后3 d内拔除负压引流管，两组患者伤口总引流量之间差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d时D-二聚体体阳性率观察组明显低于对照组(P<0.05)。观察组7例患者发生DVT，均为周围型血栓，无明显临床症状，未给予治疗，术后3个月复查均未发生DVT；其中3例发生于全髋关节置换术后，4例发生于全膝关节置换术后。观察组17例患者发生DVT，其中周围型血栓6例，中央型血栓5例，混合型血栓6例，9例患肢出现肿胀、疼痛，每日皮下注射肝素1次，治疗7 d后症状均完全消失，8例无明显临床症状，未给予治疗，术后3个月复查均未发生DVT；其中11例发生于全髋关节置换术后，6例发生于全膝关节置换术后。两组患者均未出现致死性肺栓塞及栓塞后综合征，观察组DVT发生率明显低于对照组(P<0.05)。两组患者术后均未出现异位骨化，伤口缺血性感染坏死；假体术中检查显示稳定，术后X线显示置入位置较佳，复查未发生骨折、移动等；观察组患者术后第10个月关节功能评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者术后各疗效相关指标对比( ± s, n=51)

3讨论

依据目前使用的外科患者DVT危险程度分级标准，接受人工关节置换手术的老年患者多数处于极高危险状态，术后DVT的发生率为45%～65%，肺栓塞的总发生率为15%～35%〔3〕。此外有研究〔4〕显示，年龄>65岁为膝关节术后发生DVT的一个独立危险因素。因此，老年关节置换术后的DVT形成应引起临床高度重视。血流缓慢、血管壁受损为血栓形成的主要因素，老年患者由于多合并有肿瘤、血管等慢性疾病，手术后由于疼痛导致较少的肢体活动，或由于恐惧感在关节置换术后不敢进行锻炼，更易形成DVT〔5〕。目前临床对下肢静脉血栓主要采取积极预防，具体包括基础、机械、药物三种措施〔6〕。其中药物预防具有便于操作，同时也提升了患者术后出血的概率，因此对老年患者应谨慎使用；机械预防不易引起术后出血等并发症，但具体效果仍不确定。康复治疗理论认为人体下肢静脉回流主要依靠肌肉泵作用、正常静脉瓣功能、胸腔负压吸引，患者在术后肢体的活动有利于下肢静脉回流，进而可预防下肢DVT的形成。

综合康复训练主要由医护人员根据患者情况指导进行术后大角度的被动锻炼，以及术后早期股四头肌、足踝等主动功能锻炼。本研究提示术后综合康复训练可有效预防老年患者DVT的形成，同时能够促进关节功能的恢复。

根据以上研究结果并结合日常工作经验，在老年髋、膝关节置换术后的康复治疗中应当注意以下：(1)应尽早开始预防DVT；由于多数血栓的生成主要集中于术后1 d内，且超过80%的血栓发生在腓肠肌静脉中，因此在患者手术结束当时就应当开始功能锻炼，早期主要以足底静脉泵压力治疗等被动锻炼为主。(2)手术麻醉方式及术后镇痛；由于关节置换术后应尽早进行康复训练，手术应选用短期有效的麻醉方式，多采用连续性硬膜外麻醉；患者术后康复锻炼中需要持续性镇痛，早期可使用镇痛泵，术后3 d后可服用长效镇痛药。(3)术后使用弹力袜；患者术后穿弹力袜行走可促进小腿腓肠肌的血液循环，减轻肿胀，还可起到一定的镇痛效果，提高生活质量。

4参考文献

1张建华，邱南海.关节置换后的深静脉血栓形成〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2011；15(26)：4860-3.

2庞灵，李桂杰，赵航，等.气压治疗联合踝泵训练预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(18)：4039-40.

3姚尧，张成绩，戴小宇，等.关节置换术后下肢深静脉血栓形成的解剖分布〔J〕.中华骨科杂志，2013；33(9)：912-6.

4徐慧，江丽萍，张孝英，等.高龄病人膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防与护理〔J〕.浙江中医药大学学报，2008；32(1)：125-6.

5钱东阳，白波，严广斌，等.髋膝关节置换围手术期下肢深静脉血栓形成与 D-二聚体及抗凝药的关系〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2014；8(2)：181-4.

6齐艳.全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防护理进展〔J〕.中国老年学杂志，2009；29(1)：120-3.

〔2013-11-27修回〕

(编辑袁左鸣)