王玢，周建军，刘景瑜，张宁媛，孙海翔

（南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008）

异位妊娠（EP）是妇科常见的急腹症之一，其发生率约占孕妇的1%［1］。近年来有研究报道其发病率呈逐年上升的趋势［2］。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术用于治疗由于输卵管或盆腔因素导致的精子与卵子结合障碍引起的不孕症患者时，其中较多患者存在既往EP 史，而输卵管炎症因素又是IVF后发生EP的高危因素之一［3］。对于这类患者，行IVF-ET 后，重复异位妊娠（REP）的风险是否高于既往没有EP史的患者，输卵管既往的治疗方式与IVF临床结局是否有关，是目前临床医生工作中经常面临的困惑。本研究通过回顾性分析，探讨存在EP病史的患者行IVF-ET的临床妊娠结局，以及EP次数、输卵管既往治疗方式对妊娠结局有否影响。

资料和方法

一、研究对象及分组

选择2012年1～12月在我中心行IVF-ET 治疗、经腹腔镜或输卵管碘油造影诊断为“盆腔、输卵管因素性不孕症”，排除卵巢储备功能降低、宫腔异常、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、腺肌症及男性因素不育的患者，共纳入患者399例（401个周期）。根据患者既往有无EP史，分为EP组（270个周期）和非EP组（131个周期）。EP组根据既往EP的发生次数分为EP1次组（206周期）和EP≥2次组（64周期）。同时根据输卵管既往治疗方式的不同，将EP组分为患侧输卵管结扎或根治性手术组（A 组，214个周期）和患侧输卵管保守手术组（B 组，即保留双侧输卵管组，56个周期），其中A 组根据对侧输卵管处理方式的不同又分为对侧输卵管结扎或根治性手术组（A1组，70 个周期）和对侧输卵管保留组（A2组，144个周期）。

二、研究方法

1.降调节处理及IVF-ET：两组均采用黄体中期降调节长方案。（1）排卵监测及取卵：有排卵的患者于排卵后7d，无排卵的患者则自月经第3天起，口服避孕药（OC）15～17d后给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，达必佳，辉凌，德国）0.1mg／d，10d后减量至0.05mg／d，14～15d时B 超监测卵泡直径、子宫内膜厚度，检测外周血卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，当达到降调节标准［3］（E2≤110pmol／L、FSH≤5U／L、LH≤5U／L，内膜厚度≤6mm、卵泡直径＜10mm）时，给予重组FSH（rFSH，果纳芬，默克雪兰诺，德国）150～225U／d启动，4～5d后B 超监测卵泡直径，调整rFSH 用量。当主导卵泡直径≥14mm 时，添加LH（珠海丽珠）75U／d。当有2～3个主导卵泡直径≥18 mm 时，注射HCG 5 000～10 000 U，35～36h后在B超引导下穿刺取卵。（2）按照本中心实验室常规进行后续IVF-ET操作：取卵后4～6h行短时受精；短时受精后剔除颗粒细胞观察第二极体排放情况，判断是否受精；16～20h后观察原核形成情况；72h后根据胚胎形态学对胚胎进行评分，移植1～2枚可移植胚胎（可移植胚胎的判断标准：≥6个卵裂球、碎片量≤20%、无多核卵裂球）。术后常规给予黄体支持。（3）妊娠判断：移植后30～32dB超检查，宫内见孕囊或胎心搏动确定为临床妊娠。

2.观察指标：收集患者的基本病例资料，包括年龄、不育年限、基础FSH 水平、Gn用量、HCG 日E2水平、HCG 日子宫内膜厚度、获卵数、移植胚胎数、种植率、妊娠率及EP发生率。

三、统计方法分析

结 果

一、一般情况比较

EP组患者平均年龄（30.54±3.9）岁，不育年限（3.0±2.36）年，基础FSH 水平（6.71±1.81）U／L；非EP组患者平均年龄（28.64±3.24）岁，不育年限（4.53±2.77）年，基础FSH 水平（6.42±1.28）U／L。两组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。EP1 次组平均年龄（30.38±3.92）岁，EP≥2次组平均年龄（30.97±4.19）岁；A 组平均年龄（30.37±3.81）岁，B 组平均年龄（31.19±4.01）岁；A1 组平均年龄（30.55±3.83）岁，A2 组平均年龄（30.28±3.77）岁，各亚组间平均年龄比较，均无统计学差异（P＞0.05）。各亚组间不育年限、基础FSH 水平等一般情况比较，亦无统计学差异（P＞0.05）。

二、EP病史对促排卵治疗及临床结局的影响

EP组与非EP组的Gn用量、Gn天数、HCG 日E2水平、HCG 日子宫内膜厚度、获卵数比较，均无显著性差异（P＞0.05）。EP组与非EP组的妊娠率（70.00% vs.70.22%）、种 植 率（54.22% vs.51.76%）及EP 发生率（2.12%vs.4.35%）比较，亦无统计学差异（P＞0.05）。（表1）。

二、EP次数对促排卵治疗及临床结局的影响

EP1次组和EP≥2次组患者HCG 日E2水平、HCG 日子宫内膜厚度、获卵数比较，无显著性差异（P＞0.05）。EP1 次组的妊娠率（68.45%）、EP 发生率（2.84%）与EP≥2次组的妊娠率（75.00%）及EP发生率（0%）比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。EP≥2次组种植率（72.04%）明显高于EP1次组（50.12%），有统计学差异（P＜0.01）。（表2）。

三、输卵管不同治疗方法对妊娠结局的影响

A 组和B组获卵数及HCG 日子宫内膜厚度均无显著性差异（P＞0.05）；两组妊娠率（68.22%vs.76.79%）和EP 发生率（2.05%vs.2.33%）比较，亦无统计学差异（P＞0.05）（表3）。A1 和A2两组EP发生率（1.64%vs.2.35%）比较，无显著性差 异（P ＞0.05）；两 组 妊 娠 率（87.14% vs.59.03%）和种植率（65.22%vs.43.31%）比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

表1 EP组与非EP组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

表1 EP组与非EP组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

组 别 周期数 Gn用量（U） Gn天数（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宫内膜厚度（mm）0.55 11.21±1.90非EP组 131 2 075.94±892.61 10.33±2.12 14 686.70±7 084.92 11.49±2.07组 别 周期数 获卵数（个） 移植胚胎数（个） 妊娠率 种植率 EP发生率EP组 270 10.79±4.28 1.96±0.18 189（70.00） 270／498（54.22） 4／189（2.12）EP组 270 2 343.90±682.30 10.96±1.94 15 670.84±7 14非EP组 131 11.24±3.68 1.95±0.23 92（70.22） 132／255（51.76） 4／92（4.35）

表2 EP1次组与EP≥2次组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

表2 EP1次组与EP≥2次组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

注：与EP1次组比较，＊P＜0.01

组 别 周期数 Gn用量（U） Gn天数（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宫内膜厚度（mm）1.96 11.52±2.00 EP≥2次组 64 2 410.55±801.88 10.51±1.83 15 557.67±5 841.10 10.89±1.68组 别 周期数 获卵数（个） 移植胚胎数（个） 妊娠率 种植率 EP发生率EP1次组 206 10.23±4.28 1.97±0.18 141（68.45） 203／405（50.12） 4／141（2.84）EP1次组 206 2 324.65±774.74 10.48±2.01 15 706.96±7 52 EP≥2次组 64 10.06±4.35 1.95±0.22 48（75.00） 67／93（72.04）＊0

表3 A、B两组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

表3 A、B两组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

组 别 周期数 Gn用量（U） Gn天数（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宫内膜厚度（mm）2.88 10.97±2.00 B组 56 2 250.05±792.73 10.84±.090 16 328.54±7 275.53 10.87±2.13组 别 周期数 获卵数（个） 移植胚胎数（个） 妊娠率 种植率 EP发生率A 组 214 10.04±4.39 1.97±0.17 146（68.22） 213／422（50.47） 3／146（2.05）A 组 214 2 372.29±797.48 10.99±1.90 15 500.06±7 11 B组 56 10.39±4.00 1.94±0.23 43（76.79） 60／109（55.05） 1／43（2.33）

表4 A1、A2两组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

表4 A1、A2两组促排卵治疗及临床结局比较［（±s），n（%）］

注：与A2组比较，＊P＜0.01

组 别 周期数 Gn用量（U） Gn天数（d） HCG 日E2 水平（pmol／L） HCG 日子宫内膜厚度（mm）.68 11.07±2.00 A2组 144 2 343.75±772.29 10.97±1.89 16 120.87±7 469.73 10.8±1.96组 别 周期数 获卵数（个） 移植胚胎数（个） 妊娠率 种植率 EP发生率A1组 70 9.84±4.39 1.97±0.17 61（87.14）＊ 90／138（65.22）＊ 1／61（1.64）A1组 70 2 419.29±797.48 11.06±1.94 14 222.03±2 511 A2组 144 10.28±4.35 1.97±0.16 85（59.03） 123／284（43.31） 2／85（2.35）

讨 论

EP是指受精卵在子宫体腔以外着床，又称宫外孕。自然妊娠发生EP的主要原因是输卵管黏膜炎和输卵管周围炎［4-5］，无论是保守治疗还是手术治疗，均可引起输卵管炎症或者粘连，导致输卵管管腔堵塞或狭窄、纤毛缺损、输卵管蠕动能力减弱等，延迟受精卵进入宫腔内着床，从而引起REP 的发生。其高危因素主要包括：不良的盆腔炎病史、术中输卵管粘连闭锁情况以及开腹手术等［6］。REP 的发生率一般为10.8%～40.5%。既往EP 次数越多，发生REP的风险越大。1次EP 后REP 的发生率约为15%～30%，两次EP 后REP 的发生率上升为32%［7］。因此推测有EP病史的患者其IVF临床结局可能会受其影响。本研究选择因盆腔、输卵管因素行IVF治疗的不孕症患者为研究对象，探讨存在EP病史的患者行IVF-ET 的临床妊娠结局，以及EP次数、输卵管既往治疗方式对妊娠结局有否影响，研究结果显示EP 病史并没有影响IVF 的临床妊娠率及胚胎种植率，这与Weigert等［8］的研究结果一致。EP 组与非EP 组REP 的发生率分别为2.12%和4.35%，组间比较无统计学差异，且与文献报道的IVF 患者发生EP 比率大约为2%～5%一致［7］，这可能因为IVF 术后发生EP 与自然妊娠发生EP的机制有所不同。IVF 术后EP 发生除了盆腔、输卵管炎症因素导致本身病理改变阻碍或延迟胚胎返回宫腔；子宫收缩将胚胎挤压至输卵管；移植推注速度过快直接将胚胎的转移介质注射至输卵管等因素外，可能还与胚胎本身因素有关。上皮细胞钙粘蛋白（E-cadherin）参与介导胚胎的形成与种植，其在输卵管妊娠种植部位的表达水平可能与输卵管妊娠的发生有着密切的关系［9］。有研究发现IVF后发生EP 的患者其输卵管种植部位E-cadherin的表达较自然妊娠发生EP 者要高，这可能与IVF培养过程中胚胎暴露环境的不同有关［10］。张建伟等［11］前期开展的回顾性研究发现，存在EP 病史的患者行IVF-ET 并不增加REP发生的风险，且与既往EP 次数无关。本研究比较了EP1 次组与EP≥2次组两组的临床结局与REP发生率，二者的差异均无统计学意义。但EP≥2次组的胚胎种植率明显高于EP1次组（P＜0.05），这可能与2次以上EP病史的患者双侧输卵管绝大多数均进行了结扎或切除性手术，最大限度地去除了输卵管炎症、局部炎性因子、输卵管组织中免疫细胞、血管内皮生长因子等因素有关［12］。Sakaguchi等［13］的研究结果显示输卵管造口术后REP 发生率高达25%，而行输卵管切除组术后无1 例发生REP。也有研究认为输卵管保守手术并不增加REP 发生率。Kuroda等［14］比较了腹腔镜下输卵管保守手术和切除术后REP的发生率（分别为14%和29%），差异无统计学意义。本研究结果显示，患侧输卵管行结扎或根治性手术组与患侧输卵管行保守手术组比较，两组的临床妊娠结局和REP的发生率无统计学差异；而对侧输卵管采取何种治疗方式目前仍存争议。很多学者认为对侧输卵管的状况决定了EP后机体的受孕能力及妊娠结局。Bangsgaard等［15］采用Cox多元回归分析发现，对侧输卵管的破坏是引起REP的重要危险因素。本研究结果则显示，对侧输卵管结扎或根治性手术组与对侧输卵管保留组比较，两组的REP发生率无统计学差异，但临床妊娠率和种植率却明显增高（P＜0.05），与文献报道结果不一致。这可能与患者自身情况以及术中对对侧输卵管炎症轻重程度的评估、盆腔环境是否纠正等因素有关。本研究中，EP 组与非EP 组双胎率分别为42.86%和43.48%，多胎率较高，可能与本研究所纳入患者较年轻，且均为单纯盆腔、输卵管因素不孕有关，因此对于这部分人群，在进行IVF-ET 治疗时，可以在与患者充分沟通后行单胚胎或单囊胚移植，以降低多胎妊娠率，减少妊娠期并发症的发生。

综上，EP 后行IVF-ET 并不影响临床妊娠结局，亦不增加REP的发生风险。患侧输卵管选择行结扎或根治性手术还是选择保守手术并不影响妊娠率，不增加REP的发生。而对侧输卵管行根治性手术或保留与否，两种处理方式的不同虽不增加REP的发生风险，但行根治性手术后妊娠率和种植率明显增高。因此，EP 患者对侧输卵管采取何种治疗方式，需要对盆腔粘连、输卵管伞端炎症程度及功能等进行综合评估后决定。既往发生2次以上EP的患者，行双侧输卵管根治性手术更有利于改善临床妊娠结局。

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