唐慧珍，高士友，邓朝晖，钟垚

（湖南省妇幼保健院，长沙 410005）

在人类辅助生殖技术（ART）中，冻融胚胎移植（FET）经过二十余年的发展已被广泛应用，成为ART 的重要组成部分［1］。新鲜胚胎移植不成功的妇女由于FET 而增加了妊娠的机会，周期累计妊娠率得到了有效提高，治疗费用有所减少，卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率也随之降低，FET 是IVF-ET、ICSI有效补充治疗。影响FET 成功率的因素较多，其中最重要的是胚胎本身质量和子宫内膜的容受性。因此，选择合适的内膜准备方案是决定FET 成功的重要因素。目前，常用的内膜准备方案有自然周期和人工周期。近年来，补佳乐（戊酸雌二醇）、芬吗通（17-β雌二醇片、雌二醇地屈孕酮片）在人工周期中应用越来越多。本文观察比较本院生殖中心近年来3种子宫内膜准备方案的FET 结局，从而探索提高FET 妊娠率的内膜准备方案。现将结果报道如下。

一、资料与方法

1.研究对象：2011年1月至2014年6月在我院生殖中心接受FET 助孕患者的193 个周期。纳入标准：年龄≤45岁；不育因素包括：盆腔粘连、输卵管阻塞、排卵障碍、男方因素等；有1个或以上冻融胚胎；FET 周期月经第2～3 天抽血查雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）均在早卵泡期水平，阴道超声检查子宫及双附件未见异常；无合并其他内外科疾病。排除标准：宫腔粘连、宫腔积液、子宫内膜息肉、内膜增生病变、双输卵管积水等。

2.分组：根据治疗方案，将研究对象分为3组：（1）自然周期组（A 组）：既往月经规律者，在月经第10～12 天开始进行B 超监测，当卵泡直径＞18 mm，血LH＞20U／L，予HCG（珠海丽珠）10 000U促排卵，排卵后用地屈孕酮（达芙通，Solvay Pharmaceuticals，荷兰），10 mg／次、2 次／d，同时第3 天行FET，注射黄体酮针剂（广州白云山）40 mg／d。如妊娠，则继续用药，孕8 周开始逐渐减量至孕10周停药。移植后第14天查血β-HCG。（2）补佳乐人工周期组（B组）：月经不规律，排卵障碍或无明显排卵者，于月经第2 天起口服戊酸雌二醇（补佳乐，拜耳制药，德国）4 mg／d，开始用大剂量雌激素递增方案：每4d增加2mg，月经周期第10天B超监测子宫内膜厚度，根据子宫内膜厚度调节补佳乐剂量，若月经周期第10天子宫内膜厚度＜8mm，补佳乐逐渐增至8～10mg／d，每3～4dB超监测子宫内膜厚度，当子宫内膜厚度≥8 mm 时，给予达芙通：10mg／次、2次／d，同时注射黄体酮针剂60mg／d，以20mg／d递增，最大剂量为100mg／d，使子宫内膜转化成分泌期，使用黄体酮针剂3d后进行胚胎移植，保持雌、孕激素剂量不变。如妊娠，则继续用药，孕8周开始逐渐减量，孕10周停药。（3）补佳乐联合芬吗通组（C 组）：鲜胚移植周期内膜偏薄（＜8 mm）者或平时月经量较少、子宫内膜偏薄者，使用补佳乐人工周期过程中，月经干净后将雌二醇片／雌二醇地屈孕酮复合片（芬吗通，Solvay Pharmaceuticals，荷兰）（红片）1～2片／d放入阴道，5～7d后超声检查，并根据E2水平、内膜厚度、形态及生长速度调整剂量，当子宫内膜厚度≥8mm 时，使用黄体酮转化内膜，服用同等剂量芬吗通（黄片），同时给予黄体酮注射液60mg／d，以20mg／d递增，最大剂量为100mg／d，让子宫内膜转化成分泌期，使用黄体酮针剂3d后胚胎移植，保持雌、孕激素剂量不变。如妊娠，则继续用药，至孕8周时开始减量，孕10周时停药。

3.胚胎冷冻解冻方法：胚胎冷冻采用程序化慢速 冷 冻 法，冷 冻 保 护 剂 为1.5 mol／L 丙 二 醇 和0.1mol／L蔗糖（Sigma，美国），使用CL-8800i程序降温仪（Cryologic，澳大利亚）。复苏采用快速法，复苏后有≥50%卵裂球存活视为存活胚胎。

4.妊娠判断标准：胚胎移植后14d 查血β-HCG，若阳性，移植后30d进行超声检查。宫内妊娠判断标准：宫内有孕囊及胚芽、胎心搏动，宫外未见异常回声；异位妊娠判断标准：宫内未见明显孕囊回声，而宫外见混合回声；如宫内见孕囊同时宫外见混合回声，诊断为宫内外妊娠。

5.胚胎分级：采用四级评分法，其中Ⅰ级：卵裂球大小相对均匀，形状规则，碎片≤5%，无空泡；Ⅱ级：卵裂球大小略不均，形态略不规则，碎片5%～10%，无／有少量空泡；Ⅲ级：卵裂球明显不均，可有明显的形态不规则，碎片21%～50%，有空泡；Ⅳ级：卵裂球大小严重不均，碎片＞50%，有大量空泡。第3天6～10细胞的1.0、2.0级胚胎，且D3比D2卵裂球增加2个以上为优质胚胎。

6.统计学分析：研究资料采用SPSS 13.0软件进行统计分析，采用χ2检验分析计数资料，采用方差分析比较计量资料。P＜0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般情况：193 名不孕不育患者平均年龄（29.7±6.2）岁，平均不育年限（5.5±0.8）年，3组年龄、不育年限、胚胎冷冻数、解冻胚胎数、解冻胚胎存活数、移植胚胎数、内膜转化日内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。优质胚胎数B组最少，与A、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.妊娠结局比较：经193个治疗周期后，总临床妊娠率（临床妊娠数／移植周期数×100%）为53.4%（103／193），总胚胎种植率（着床的胚胎数／移植胚胎数×100%）为32.1%（135／420），总流产率为7.8%（8／103）；C组妊娠率和胚胎着床率分别为66.7%和36.7%，高于A 组（47.1%和29.2%）和B组（44.9%和33.5%），但3项指标各组间差异无统计学意义（χ2值分别为3.589、1.554、1.512，P 均＞0.05）；C 组的妊娠率和胚胎着床率高于B 组（P＜0.05）（表2）。

表1 3组间参数比较（±s）

表1 3组间参数比较（±s）

注：与A、C组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 年龄（岁）不育年限（年）胚胎冷冻数（枚）解冻胚胎数（枚）解冻存活数（枚）优质胚胎数（枚）移植胚胎数（枚）转化日内膜厚度（mm）A 组 85 30.0±4.6 5.3±0.8 5.6±2.9 2.9±1.2 2.2±0.7 1.3±0.8 2.2±0.7 8.0±1.0 B组 78 29.1±8.2 5.8±0.9 4.8±2.4 2.6±0.7 2.2±0.8 1.0±0.8＊ 2.1±0.7 8.3±1.0 C组 30 30.1±3.2 5.6±0.7 5.5±3.2 2.7±0.8 2.3±0.7 1.4±0.2 2.3±0.7 7.9±1.0

表2 3组临床妊娠、胚胎着床、早期流产情况比较［n（%）］

三、讨论

随着ART 技术的发展，FET 已成为其中重要的组成部分，在提高累计妊娠率、降低费用等方面起着重要作用。新鲜周期移植胚胎未获妊娠，因新鲜周期卵泡数较多、雌激素水平高、为避免发生中重度OHSS而取消移植，新鲜周期子宫内膜过薄或移植日宫腔积液，子宫内膜病变不适合移植等情况均可采用FET 技术。目前，胚胎冻融技术已较为成熟完善，可达到90%以上的胚胎复苏率，因此，在提高FET 周期妊娠率方面，改进FET 周期子宫内膜准备方案有重要意义。FET 子宫内膜准备方案有多种，本中心常采用自然周期和激素替代人工周期两种方法。其中，自然周期在临床上广泛应用，经济、安全，子宫内膜状态最符合生理要求，对内分泌的干扰最小，子宫内膜容受性较好的优势。对于月经周期正常的患者，通过排卵监测，适时选择胚胎移植时机，可以获得较好的妊娠结局，是一项被广泛认可的子宫内膜准备方案。

一些研究表明，使用激素替代人工周期可获得与自然周期同等效果的临床结局［3］。自然周期通常需要连续监测排卵决定胚胎复苏及移植时间，并可由于卵泡发育异常而取消周期，而激素替代人工周期给药简便，监测次数少，计划性强和周期取消率低等优势，也便于临床医生更好地安排工作。对于月经不规律，无明显排卵或排卵障碍和自然周期内膜偏薄的患者，子宫内膜准备可采用激素替代人工周期法。激素替代人工周期中使用的激素主要为戊酸雌二醇（补佳乐），本研究显示，补佳乐（B）组子宫内膜厚度平均为（8.3±1.0）mm，稍高于自然周期（A）组的平均厚度（8.0±1.0）mm，达到胚胎移植对子宫内膜厚度的要求，并且补佳乐方便经济，有利于临床医生很好地掌握胚胎移植时机，不失为一种较好的子宫内膜准备方案。同时，研究显示，补佳乐（B）组妊娠率55.1%（43／78），与自然周期（A）组妊娠率47.1%（40／85）比较，差异亦无统计学意义，与其他研究［4］结果一致。

近年来，针对单纯使用补佳乐仍不能获得满意子宫内膜厚度，联合芬吗通应用，可以改善子宫内膜状况。芬吗通是17-β雌二醇和地屈孕酮的复合制剂，活性组分雌二醇片为微粒化雌二醇，具有与人体内源性E2相同的化学和生物学特性，与其它天然雌激素相比，既可口服，也可阴道用药，阴道用药吸收效果较好，可以更有效地增加其在子宫中的浓度，减少全身用药所引起的乳房胀痛等副反应。研究显示，补佳乐联合芬吗通组（C 组）组妊娠率和胚胎种植 率（66.7% 和36.7%）高 于A 组（47.1% 和29.2%）和B 组（44.9%和33.5%），子宫内膜厚度差异亦无统计学意义，C组既往内膜偏薄，芬吗通＋补佳乐与单纯补佳乐相比，分别提高妊娠率和胚胎着床率21.8%和3.2%，可见芬吗通在提高患者内膜厚度、提高胚胎质量、促进妊娠等方面具有较好作用。在FET 中，胚胎质量、子宫内膜容受性以及胚胎和子宫内膜的同步性是影响妊娠率的主要因素。早期研究表明子宫内膜厚度与妊娠结局有关［3-5］。芬吗通提高了不孕不育患者的妊娠率，可能与其对子宫内膜血流状况、子宫内膜厚度特别是子宫内膜容受性的改善有密切关系［5］。也可能通过多种机制改善子宫内膜种植窗期的免疫环境，促进胚胎的种植，但仍需进一步研究。

综上所述，在FET 中使用自然周期、激素替代人工周期子宫内膜准备方案均可获得良好的临床结局，自然周期通过排卵监测掌握胚胎移植时机，妊娠率较高，是FET 周期内膜准备的较为合适的方式，但存在适应对象有限的局限。采用激素替代人工周期，对于无排卵和既往有排卵障碍的患者同样可获得较好的临床结局，有适用对象广泛、计划性强的优势，故临床上要因人而异、权衡利弊、个体化选择适宜的子宫内膜准备方案。补佳乐联合芬吗通行激素替代人工周期准备内膜对于部分子宫内膜生长不良患者是有效的FET 准备方案，可以获得较好的临床结局［6］，但是否可作为常规激素替代人工周期的方法，还需要大样本的临床应用。

［1］ Ghobara T，Vandekerckhove P.Cycle regimens for frozenthawed embryo transfer［J／CD］.Cochrane Database Syst Rev，2008，23：CD003414.

［2］ 朱鹏云，林妍，刘芸.激素替代方案应用于子宫内膜生长不良患者冻胚移植内膜准备［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6：120-124.

［3］ 陈士岭，何锦霞，宋华东，等.应用四种用药方案进行冻融胚胎移植的临床结局比较［J］.南方医科大学学报，2007，27：303-306.

［4］ 蔡任飞，洪青青，匡延平.非注射黄体酮在冻融胚胎移植激素替代周期中的应用［J］.生殖与避孕，2012，32：388-391.

［5］ 李华，李蓉，刘洋，等.芬吗通改善反复胚胎移植失败患者子宫内膜血流和提高妊娠率的研究［J］.生殖医学杂志，2014，1：37-39.

［6］ 黎淑贞，陈希曦，邓爱民，等.冻融胚胎移植周期中两种临床方案应用对临床结局的影响［J］.生殖医学杂志，2011，20：516-518.