杜宇

（中国刑事警察学院法医系，辽宁沈阳 110035）

·案例分析·

43例手舟骨骨折成伤机制的法医学分析

杜宇

（中国刑事警察学院法医系，辽宁沈阳 110035）

目的分析手舟骨骨折成伤机制的法医学鉴定要点，为法医学鉴定实践提供参考。方法选取2007—2011年在中国刑事警察学院物证鉴定中心鉴定后已结案的手舟骨骨折成伤机制鉴定案件共43例，对手舟骨骨折初诊漏、误诊情况，骨折分型，伴发损伤，成伤机制分歧点等方面进行分析。结果手舟骨骨折初诊漏、误诊率高，以腰部骨折最多见，成伤机制分歧主要集中于系外力直接打击还是倒地摔跌间接作用所致。结论手舟骨骨折多为跌倒时手掌着地致腕关节过度背伸所致。

法医学；骨折；舟骨；成伤机制

手舟骨骨折约占腕骨骨折的70%以上，在上肢各类骨折中的发生率也仅次于桡骨骨折[1-2]。手舟骨局部血供较差，治疗不当易遗留创伤性关节炎、腕关节不稳、骨不连、骨缺血坏死等改变，因此手舟骨骨折的成伤机制及伤残程度鉴定成为法医学鉴定的重点和难点之一。目前，临床上关于手舟骨骨折更多的是关注治疗及预后等方面，关于成伤机制的研究资料较为少见，而骨折成伤机制的明确对于还原案件的真实过程、合理解决纠纷、准确判断责任以及公平处理案件至关重要。本研究通过对近年来在本鉴定中心鉴定的43例手舟骨骨折成伤机制案件进行整理，分析手舟骨骨折的成伤机制及鉴定要点，旨在为该类骨折法医学鉴定提供帮助。

1 材料与方法

选取2007—2011年在本学院鉴定中心鉴定的单侧手舟骨骨折法医学成伤机制鉴定资料43例，手舟骨骨折均经影像学检查或手术探查所证实，全部为新鲜闭合性骨折。其中男性34例，女性9例；左侧7例，右侧36例；年龄19～71岁，平均36岁。

统计43例手舟骨骨折初诊漏、误诊情况，骨折分型（按骨折部位）及所占比例，伴发损伤（依据病史记载及送检伤后照片检验），成伤机制分歧点等。全部鉴定出具鉴定意见书后随访3～12个月，均未申请重新鉴定，并已结案。

2 结果

2.1 初诊漏、误诊情况

43 例手舟骨骨折伤后均入院检查并拍摄X线片，初诊诊断手舟骨骨折29例（图1）；初诊漏、误诊14例（图2），占32.6%，均为男性，其中有11例误诊为colles骨折，另3例未诊断为手舟骨骨折。

图1 手舟骨腰部骨折（初诊确诊）

图2 手舟骨腰部骨折（初诊漏诊）

2.2 骨折分型

按骨折部位分型，手舟骨骨折分为近端、腰部、远端和结节部骨折，各型骨折所占比例及伴发损伤情况见表1。43例手舟骨骨折中有29例伴发掌腕部表皮剥脱，其中仅3例初诊病历有记载，其余均为法医学鉴定时检验伤后原始X线片所见；有15例（34.9%）伴发桡骨远端colles骨折，初诊病历均有记载。

表1 手舟骨骨折分型及伴发损伤（N=43）

2.3 成伤机制分歧点

对43例手舟骨骨折成伤机制进行分析，其中38例存在分歧，伤者描述为系钝性物体打击形成，包括与伤者倒地形成相鉴别29例，与原因不明相鉴别9例，仅3例指认的打击部位与手舟骨骨折位置相对应；其余5例双方均描述系倒地形成，但倒地原因存在争议。全部案件鉴定意见为：符合跌倒时手掌着地致腕关节过度背伸的间接外力作用所致。

3 讨论

3.1 手舟骨解剖学及生物力学特点

手舟骨因呈船形而得名，分为远端、结节部、腰部和近端。腕关节由远近两排的8块腕骨构成，手舟骨居于近排腕骨桡侧而且是近排腕骨中最长的骨骼，斜跨于两排腕骨之间，手舟骨腰部及远端超出近排腕骨的弧形间隙，突向远排腕骨序列，近端掌侧占据桡骨远端关节凹面大部分，背侧与月骨相接，远端平头状骨腰部与大、小多角骨相接，两排腕骨之间的关节面呈S形，手舟骨如同两排腕骨的连接杠杆，当桡腕关节运动时，8块腕骨能整体运动[3-4]。从生物力学角度看，所有腕骨的活动均与手舟骨有关，起到协调腕关节运动的功能，对腕关节的稳定起着重要作用。

手舟骨属于关节内骨，血液供应由手舟骨腰部的滋养血管孔和结节处进入，近端1/3无直接血供。正常情况下手舟骨处于低循环状态，其腰部出现骨折时，滋养血管损伤或断裂，导致骨内血供中断，影响骨折愈合，可继发骨不连或骨缺血坏死。

3.2 手舟骨骨折成伤机制分析

依据手舟骨解剖学及生物力学特点分析，伤者跌倒时，手掌着地，腕部呈现非生理性过度背伸，使桡骨远端关节面背侧缘及月骨、大多角骨挤压手舟骨，地面冲击力由舟骨远端向上传导，桡骨茎突在身体重力的作用下向舟骨背部切压，加之近排腕骨弧形力线的挤压、折叠或剪切应力，此时两排腕骨的运动力线恰好通过手舟骨腰部，使腰部成为手舟骨骨折的最好发部位[3-4]。本研究结果显示腰部骨折占手舟骨骨折的69.8%，与以往的研究[2-5]结论基本一致。手舟骨其他部位的骨折则取决于腕背伸后向尺侧或桡侧偏斜的程度，越向桡侧偏，桡骨茎突的切压及近排腕骨运动力线的挤压、剪切等应力作用部位则越靠近手舟骨远端，更易于出现手舟骨远端骨折；反之越偏向尺侧时，则易出现手舟骨近端骨折；当腕关节过度尺偏时，还容易产生结节部撕脱骨折[5]。本研究结果还显示，远端（近端）骨折时多出现大（小）鱼际侧表皮剥脱，提示远（近）端骨折可能是摔跌时手掌着地背伸并桡（尺）侧偏斜所致。此外，本文中15例（34.9%）伴发桡骨远端colles骨折，系跌倒时腕关节背伸，手掌着地的传导暴力所致[3]，这也提示手舟骨骨折成伤机制与colles骨折相类似。

手舟骨骨折后，两排腕骨的运动力线通过骨折线，使骨折端受到的剪切应力加大，处于力学不稳定状态，同时腕关节桡偏运动时桡骨茎突对手舟骨腰部骨折处亦产生剪力作用，使骨折更难愈合。

3.3 法医学鉴定要点

3.3.1 关于手舟骨骨折的漏、误诊

本研究显示43例舟骨骨折中有14例初诊漏诊，漏诊率达32.6%，这与以往报道[6-7]基本一致。漏、误诊原因可能主要是：舟骨体积小，结构复杂，骨折异常活动不明显，加之男性可能对疼痛的耐受力较强，使得早期临床症状和体征不明显；其次手舟骨解剖位置隐蔽，伤后急诊手腕关节正侧位X线检查不易发现骨折线，通常通过手腕关节轴位摄片可显示手舟骨骨折线；同时易被其他伴发损伤所掩盖或医务人员对手舟骨骨折重视程度不够。手舟骨骨折初诊漏、误诊率高的特点使得法医鉴定时易于引发纠纷。因此，鉴定过程中对于手舟骨骨折是否为伤后新鲜骨折的问题除依据原始病历记载之外，还有赖于伤后短期内的腕关节首次影像学检查。

3.3.2 注意局部表皮损伤的病历记载

本文43例手舟骨骨折中有29例（67.4%）伴发掌腕部表皮剥脱，这不仅高度提示手舟骨骨折时外力作用部位，并且对成伤机制分析至关重要。病历资料中缺乏对局部表皮伴随损伤的详细记载不仅见于此类骨折，也是近年来其他损伤成伤机制分析的一个共性问题。分析其原因可能是由于检验时侧重点不同所致，临床医师主要侧重于危重损伤的诊疗，往往忽略表皮剥脱等轻微损伤的描述记载，而法医学检案往往侧重于分析外力作用部位及成伤机制，并借此最大程度地还原案件过程。因此，法医学鉴定过程中不应仅仅满足于医疗病历记载及影像学检查，还应结合伤后原始照片仔细查验。同时，也提示基层警员在不影响伤者治疗的前提下，对伤者原始损伤部位应多方位拍照，保留受伤证据。

3.3.3 注意被鉴定人受伤经过分析成伤机制

手舟骨体积小，解剖位置隐蔽。本研究43例伤者中有38例描述骨折系嫌疑加害方直接打击所致，但能指认击打部位并与骨折部位对应者只有3例，占7.9%。详细的笔录采集有助于判断成伤机制，而采集受伤过程笔录不仅局限在受伤方式的描述，还应注重打击部位、方向、次数等细节的记录。

综上分析，手舟骨骨折多为跌倒时手掌着地致腕关节过度背伸位所致，对于此类骨折成伤机制鉴定时，应仔细审查病历及影像学资料，最大程度地避免漏检，并结合伤后原始照片仔细查验局部表皮损伤，确定外力作用范围，同时详细采集受伤过程笔录，将有助于正确判断手舟骨骨折的成伤机制。

[1]刘朝阳，沈霖.Bold钉内固定配合中药熏蒸治疗舟骨骨折临床疗效评价[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（6）：3-7.

[2]亓建洪.运动创伤学[M].北京：人民军医出版社，2008：237-238.

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[7]农明善，黄武，黎斌兵，等.军人腕舟骨骨不连26例临床分析[J].解放军医药杂志，2012，24（10）：18-20.

Injury Mechanism of Scaphoid Fracture:Forensic Analysis of 43 Cases

DU Yu
（Department of Forensic Medicine,Chinese Criminal Police Academy,Shenyang 110035,China）

Objective To explore the key points of injury mechanism of scaphoid fracture in forensic expertise and to provide the references for forensic practices.Methods Forty-three cases of injury mechanism identification of scaphoid fracture were selected from 2007 to 2011 in Institute of Forensic Evidence,Chinese Criminal Police Academy.Following aspects were analyzed:missed diagnosis and misdiagnosis at first visit,fracture classifications,accompanying injuries and mechanism of injury.Results The rates of missed diagnosis and misdiagnosis were high in the cases of scaphoid fractures,most common in the fracture of the waist.The disagreement on mechanism of injury was whether it was due to direct impact or indirect effect by falling.Conclusion Wrist hyperextension due to fall with palm impact on the ground was the main cause of scaphoid fracture.

forensic medicine;fractures,bone;scaphoid bone;injury mechanism

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.011

1004-5619（2015）02-0123-03

2013-09-06）

（本文编辑：王亚辉）

公安部应用创新计划项目（2009YYCXXJXY107）

杜宇（1977—），男，辽宁沈阳人，博士，副教授，主要从事法医学教学、科研及检案；E-mail：gglovecb＠163.com