刘丽娜 尹先哲473000南阳市第二人民医院肿瘤一病区

大剂量口服盐酸羟考酮治疗癌性疼痛1例报告

刘丽娜 尹先哲
473000南阳市第二人民医院肿瘤一病区

回顾1例癌痛患者予大剂量盐酸羟考酮缓释片治疗的全过程，规范药物滴定、规范评估癌痛、及时准确地调整阿片类药物剂量，患者癌痛能够得到有效缓解。按规范流程大剂量口服盐酸羟考酮治疗癌性疼痛安全、有效。

盐酸羟考酮；癌症；疼痛；剂量效应关系；药物

羟考酮为半合成的蒂巴因衍生物，经细胞色素酶P450 2D6转换成羟吗啡酮（μ受体激动剂）和去甲羟考酮（无活性的代谢产物）[1]。本文分析了1例癌痛患者给予大剂量盐酸羟考酮缓释片的滴定过程，评估了剂量效应关系。

病历资料

患者，男，42岁。以“左股骨滑膜肉瘤术后4年余，左腹股沟疼痛1个月，咳嗽5 d”为主诉于2013年1月首次入院。自诉：2008年9月因无意中发现左侧股骨中段鸡蛋大小肿块，就诊于南阳市某医院，穿刺活检病理提示“左股骨滑膜肉瘤”，遂行“左股骨滑膜肉瘤根治术”，术后病理与术前吻合，术后辅助局部放射治疗1个疗程（2008年10-12月，总剂量30Gy）。2011年7月左侧腹股沟区发现约2 cm×2 cm的肿块，质韧、半固定、伴间断钝痛，无放射痛，不影响睡眠，遂前往北京某医院行CT检查发现“腹股沟淋巴结及肺转移”，遂行化疗12个周期（具体用药不详），2012年9月结束。2012年10月在武警某医院复查PET-CT疗效评价提示：部分缓解；遂开始行γ刀11次（腹股沟淋巴结区），治疗期间出现左侧腹股沟持续性钝痛，无放射痛，夜间较重，影响睡眠，1个月前疼痛进行性加重，数字疼痛分级法（NRS）评分：10分，自行口服“氨酚羟考酮片10粒/次（复方制剂，其组分：每片含羟考酮5mg；对乙酰氨基酚325mg），8次/d”，疼痛控制不佳，近5 d来出现咳嗽，咳咖啡色黏液痰。

体格检查：数字疼痛分级法（Numericalratingscale，NRS）评分：10分；卡氏（Karnofsky，KPS）评分：60分。消瘦，左侧腹股沟区可触及一大小3 cm× 4 cm的肿大淋巴结，表面光滑，边界尚清晰，质韧，有压痛，余表浅淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。腹部平软，肝脾肋弓下未触及，全腹无压痛及反跳痛，左侧下肢重度水肿，左侧腹股沟区皮肤溃烂约1 cm×3 cm，左下肢远端外侧可见约15 cm×5 cm皮下出血，肌力Ⅳ级，活动部分受限，双侧足背动脉搏动正常。入院后行胸部及下腹部CT平扫+增强检查示：双肺多发转移瘤；盆腔左侧见大小约5.2 cm×4.6 cm的软组织块影，形态欠规则，增强后不均匀强化，静脉期左侧髂静脉受压，左侧腹股沟区见多个结节状软组织密度影，形态欠规则，增加扫描轻度强化，最大者直径约3 cm，左下肢明显肿胀；提示：①左侧腹股沟区滑膜肉瘤治疗后改变；②盆腔左侧占位，左腹股沟区淋巴结肿大；③左下肢水肿。入院诊断：左股骨滑膜肉瘤术后Ⅳ期（左侧腹股沟淋巴结、肺转移）。

患者疼痛评估：左侧腹股沟钝痛，无放射痛，呈持续性，时有爆发痛。严重影响患者饮食及睡眠，使患者的生活质量明显下降。评价患者的疼痛性质为混合性，即盆腔转移致内脏痛、左股骨炎性骨痛、转移瘤压迫盆腔神经致神经病理性疼痛，疼痛程度重度，NRS评分10分。入院前用药：自行口服“泰勒宁（氨酚羟考酮片）10粒/次，8次/d”1个月。疼痛控制不佳，严重影响睡眠。泰勒宁（盐酸羟考酮5mg，对乙酰氨基酚325mg）。患者属于阿片耐受（羟考酮≥30mg/d，＞1周），且已超剂量服用非甾体类抗炎药。剂量换算：泰勒宁（盐酸羟考酮5mg，对乙酰氨基酚325mg）：其中对乙酰氨基酚325mg=口服吗啡3.25mg=口服盐酸羟考酮1.625mg。泰勒宁1片=口服盐酸羟考酮5mg+1.625mg=口服盐酸羟考酮6.625mg。每天10×8=80片泰勒宁=6.625×80=530mg盐酸羟考酮。合计：入院前每天止痛药总量相当于口服盐酸羟考酮530mg。选择起始剂量：阿片耐受者起始剂量为每天总量的110％～120％。要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的效果等因素。

在患者入院后换用盐酸羟考酮缓释片止痛，主要考虑该药在镇痛效果及剂型上都有优势。具体剂量换算：①第1天：盐酸羟考酮（Oxycodone hydrochloride）280mg，12 h 1次，NRS评分8分，期间有4次爆发痛，每次解救用药，即吗啡针剂30mg皮下注射。（解救量=前24 h用药总量的10％～20％。解救量=530mg×（10％～20％）=60mg羟考酮=90mg口服吗啡=30mg吗啡针剂）。②第2天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量，前日总固定量280mg×2=560mg羟考酮，前日总解救量=120mg吗啡针=360mg吗啡片=240mg羟考酮，第2天总固定量= 560mg+240mg=800mg（羟考酮）。即盐酸羟考酮400mg，每12 h 1次口服，加用辅助药物-口服塞来西布200mg，2次/d，患者未再出现爆发痛，睡眠质量较前好转。NRS评分6分。③第3天：患者疼痛NRS评分5分。根据剂量滴定增加幅度参考标准。中度疼痛剂量滴定增加25％～50％，400 mg×[1+（25％～50％）]=500～600mg，根据患者体质及病情选取，盐酸羟考酮560mg，每12 h 1次口服。患者规范口服止痛药物及联合非甾体类抗炎药后疼痛明显缓解。④第4天：盐酸羟考酮560 mg，每12 h 1次，塞来西布200mg，2次/d。止痛效果理想，饮食睡眠佳，NRS评分＜3分。⑤第5天：治疗不变。止痛效果理想，NRS评分＜3分。KPS70分。维持原止痛方案至第10天。患者因呼吸衰竭转入RICU继续治疗，15 d后病情好转，后转回普通病房继续原止痛方案及姑息支持治疗，见图1。

图1 治疗过程与用药剂量

患者在镇痛治疗的同时给予口服甲氧氯普安、麻仁润肠丸等药物，未出现恶心、呕吐、嗜睡、便秘等不良反应。

讨论

此患者在羟考酮增量时有明确的量效关系，这是增量的主要依据。查阅国内外应用大剂量及超大剂量阿片药物（大剂量阿片药物，即口服吗啡等效剂量≥300mg/d，超大剂量阿片药物，即口服吗啡等效剂量≥500mg/d）相关文献，国内外有类似报道的目前应用最大剂量阿片药物1200 mg[2]，本例接近目前最大剂量，阿片类药物无剂量限制主要指无剂量限制性毒性，本例患者就是例证，止痛期间未出现明显不良反应。此外本例病例入院前口服止痛药物为复合制剂，剂量转换方面需全面考虑。总结不足之处在于，对于炎性骨痛治疗不足，应考虑患者入院前已超剂量服用非甾体类抗炎药，担心消化道出血等不良反应，入院后未给予糖皮质激素治疗，这是今后需要讨论的。

[1]American pain society quality of care committee.Quarlity improvement guidelunes for the treament of the treatment of acute pain and cancer pain[J].JAMA,1997,（274）：1874-1880.

[2]陈映霞,秦叔逵,芳容.大剂量阿片药物治疗癌性疼痛回顾性分析[J].临床肿瘤学杂志, 2009,14（3）：221-224.

Report of high dose oral oxycodone hydrochloride in the treatm ent of cancer pain in 1 case

Liu Lina,Yin Xianzhe
The CancerFirstWard ofNanyang City Second People's Hospital473000

Clinicians participate in the whole process of high dose oxycodone hydrochloride sustained release tablet in the treatment of cancer pain in 1 case,andmake a standard of drug titration.Theymake a standard to assess cancer pain and timely and accurately adjustopioid doses,the cancer pain ofpatients can be effectively relieved.According to the standard processofhigh dose oraloxycodonehydrochloride in the treatmentofcancer pain is safe,effective.

Oxycodone hydrochloride；Cancer；Pain；Dose-effect relationship；Drug

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.11.87