肖圣勇 程智艳

血清同型半胱氨酸和超敏C反应蛋白与糖尿病合并脑梗死的相关性研究

肖圣勇 程智艳

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。与非糖尿病人群相比较，糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率较高，动脉粥样硬化侵犯脑动脉引起缺血性或出血性脑疾病，成为糖尿病患者致残、致死的重要并发症。有研究表明，同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）与超敏C反应蛋白（high sensitive C-reactive protein,hs-CRP）在该病中起到一定的作用[2]。Hcy是含硫氨基酸，是蛋氨酸去甲基后形成，属于氨酸循环的中间产物[3]，是心脑血管疾病的一个独立危险因素。它可通过损伤内皮细胞，促进血管平滑肌增殖，激活血小板的黏附和聚集，促进动脉粥样硬化形成，并可能影响斑块的稳定性导致血栓形成。hs-CRP是一种非特异性炎症反应的标志物，有研究证实脑梗死急性期hs-CRP升高可能是死亡和再发缺血性血管病变的独立危险因素[4]。因此，笔者通过测定糖尿病合并脑梗死患者和非糖尿病脑梗死患者的血浆Hcy、hs-CRP水平的变化，进一步探讨合并糖尿病的脑梗死患者Hcy和hs-CRP升高的机制，以期为糖尿病合并脑梗死患者的治疗提供参考，降低糖尿病合并脑梗死的发生率，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2009年4月至2013年12月脑梗死患者156例，男80例，女76例，年龄45～80（55.12±10.61）岁；其中脑梗死合并糖尿病患者76例，脑梗死无糖尿病患者80例。纳入标准：所有患者均按照1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”统一进行诊断[5]；糖尿病诊断标准均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[6]；患者均为发病7d内的脑梗死患者，均经临床、头部MRI和（或）头部CT确诊脑梗死。排除有明显的肝、肾或心功能衰竭、肿瘤、严重的全身感染或发病4周内有创伤或手术史，使用B族维生素以及患有自身免疫疾病者。由神经内科专科医师于入院后即进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[7]。按TOAST分型[8]将患者分为5个亚型：（1）大动脉粥样硬化性卒中型（large artery atherosclerosis，LAA）75例（48.1%）；（2）小动脉闭塞性卒中型（small artery occlusion，SAO）54例（34.6）；（3）心源性栓塞性卒中型（cardio-aortic embolism，CE）11例（7.1%）；（4）其他确定的病因引起的卒中型（stroke of other determined etiology，SOE）6例（3.8%），（5）原因不明性卒中型（stroke of undertermined etiology，SUE）10例（6.4%）。两组患者性别、年龄、高血压发病率、吸烟率、血脂水平等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较组别

1.2 方法 入院第2天晨起空腹抽取静脉血3ml，3 000r/min离心后分离血清，采用雅培AXSYM免疫分析仪化学发光法测血清Hcy水平，日立7600全自动生化仪免疫透射比浊法测血清hs-CRP水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS1 3.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者血清Hcy水平的比较 脑梗死合并糖尿病组血清Hcy水平为（19.89±6.12）μmol/L，脑梗死无糖尿病组为（13.43±5.56）μmol/L，两组比较差异有统计学意义（t=6.906，P＜0.05）。

2.2 两组患者血清hs-CRP水平的比较 脑梗死合并糖尿病组血清hs-CRP水平为（20.89±6.34）mg/L，脑梗死无糖尿病组为（14.87±6.12）mg/L，两组比较差异有统计学意义（t=11.836，P＜0.05）。

3 讨论

随着世界范围老龄化进程的推进，糖尿病已经成为危害人类健康的最严重疾病之一。糖尿病可以导致动脉粥样硬化微血管病变及血液的高凝状态，这一变化又会导致脑血管疾病的发生率增加。有研究发现，与非糖尿病相比，糖尿病脑梗死危险性增加3～5倍[9]。

血清Hcy和hs-CRP水平与脑梗死合并糖尿病有密切相关，是脑梗死合并糖尿病新的独立危险因素[10]。血清Hcy水平升高可促使氧自由基和过氧化氢的生成，损伤血管内皮细胞，降低后者释放一氧化氮，使内皮依赖性的血管舒张反应明显减弱[11]。刺激血管平滑肌细胞迅速增殖，增加泡沫细胞的形成，从而在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起重要作用[12]。Hcy还可使TXB2合成增加，促进血管收缩和血小板聚集，破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，并损伤血管内皮，最终导致血栓形成。所以糖尿病合并脑梗死高危人群及已经发生糖尿病合并脑梗死的患者应定期进行血清Hcy水平的检测。脑梗死合并糖尿病患者血清中Hcy浓度较高与胰岛素水平也有着密切关联，国外研究已发现血清Hcy水平和空腹胰岛素水平呈正相关和胰岛素敏感指数呈负相关[13]。糖尿病合并脑梗死患者由于在脑梗死区缺血、缺氧，糖的有氧氧化受到抑制，糖无氧酵解加速。血糖的升高为有侧支循环的梗死灶提供了大量的产物，坏死的脑组织或破溃的粥样斑块可作为化学炎症刺激物，导致炎症细胞激活[14]。另外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素大量释放，可促使骨髓中尚未活化未释放入血的免疫活性细胞加速成熟和分化[15]，并分泌炎症介质而使血液中hs-CRP升高。

hs-CRP作为炎症反应的标志物在动脉粥样硬化发生中起着重要的作用[16]，其机制可能是与脂蛋白配基结合激活补体系统，补体激活的内皮细胞可产生大量炎性递质，释放氧自由基，造成血管内膜损伤血管痉挛及不稳定的斑块破裂和脱落，加重动脉粥样硬化。同时糖尿病合并脑梗死患者常伴有胰岛素抵抗，影响Hcy的代谢，而引起高Hcy血症[17]，其引起动脉粥样硬化的机制尚未完全清楚，值得进一步深化研究。目前认为高Hcy水平使一氧化氮的合成和生物活性受抑制，促使氧自由基生成，引起内皮细胞损伤，刺激血管平滑肌细胞增殖，导致动脉粥样硬化，同时可影响脂质代谢，促进动脉粥样硬化的发生。

国外有研究报道Hcy与hs-CRP水平的升高发生在急性脑卒中的概率是正常者的2倍，说明Hcy与hs-CRP参与了动脉粥样硬化等心脑血管疾病的发生。陆敏等[18]对756例脑梗死患者进行了分析，发现糖尿病合并脑梗死组血Hcy和hs-CRP水平明显高于血糖正常组。张敏等[19]研究102例首次发病的急性脑梗死患者，糖尿病组血hs-CRP和Hcy水平与非糖尿病组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。本研究中糖尿病合并脑梗死组的血清Hcy[（19.89±6.12）μmol/L]与hs-CRP [（20.89±6.34）mg/L]水平高于脑梗死无糖尿病组Hcy [（13.43±5.56）μmol/L]与hs-CRP[（14.87±6.12）mg/L]水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。然而，鉴于本院患者地域跨度不大且样本数量也不多，本研究并未详尽影响Hcy与hs-CRP水平高低的各方面因素。尽管如此，本研究结果仍然可以定性说明Hcy、hs-CRP与糖尿病合并脑梗死具有密切相关性，对于定量研究相关程度则是今后该方向研究的重点。

综上所述，高Hcy、hs-CRP水平是糖尿病合并脑梗死的重要危险因素，在糖尿病合并脑梗死患者中，监测和追踪两者水平，简单易行且有意义的重要指标，对降低糖尿病合并脑梗死的发生率具有重要的临床应用价值。

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2014-09-05）

（本文编辑：严玮雯）

324200 常山县人民医院神经内科

肖圣勇，E-mail:xiaoshy9807@sina.com