徐安娣 汪延辉 刘毅 季思思 章慧娣 徐玉兰

温州地区维持性血液透析患者矿物质代谢紊乱情况调查

徐安娣 汪延辉 刘毅 季思思 章慧娣 徐玉兰

目的 了解温州地区维持性血液透析患者矿物质代谢紊乱情况及相关影响因素。方法收集2013年在温州地区长期维持性血液透析患者血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）的资料，并根据美国肾脏病协会指南（KDOQI）及中华医学会肾脏病学分会（CSN）制订的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》计算患者的血钙、血磷、iPTH的达标率，并对相关影响因素进行分析。结果共收集2 227例2013年在温州地区各家透析中心维持性血液透析患者的资料。按KDOQI指南标准，患者血钙、血磷、iPTH的达标率分别为44．90%、46．30%、27．64%，3项均达标者占6．29%；按《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》建议，患者血钙、血磷、iPTH的达标率分别为57．66%、46．30%、61．14%，3项均达标者占16．97%。此外，三级医院维持性血液透析患者的平均血磷水平为（1．67±0．51）mmol/L，血磷达标率49．10%，二级医院患者的平均血磷水平为（1．79±0．53）mmol/L，达标率为43．22%，三级医院维持性血液透析患者的血磷达标率情况优于二级医院。血白蛋白、含钙磷结合剂的使用及透析频率是影响血钙达标的独立相关因素。患者的性别、年龄、活性维生素D的使用、透析龄及透析频率是影响血磷达标的独立相关因素。患者活性维生素D的使用是影响iPTH达标的独立相关因素。结论温州地区维持性血液透析患者矿物质代谢紊乱纠正情况与有关指南的要求仍然存在较大差距；患者性别、营养状态、透析频率、含钙磷结合剂的服用、活性维生素D的使用等是影响维持性血液透析患者矿物质代谢紊乱纠正的主要相关因素。

血钙 血磷 全段甲状旁腺激素 维持性血液透析 达标率

矿物质和骨代谢紊乱是维持性血液透析患者常见的并发症，控制不佳可引起严重的不良后果，在临床上，受到越来越多医务人员的重视。美国肾脏病基金会（NKF）早在2004年制定肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）指南[1]，在中国，中华医学会肾脏病学分会在2013年根据我国临床诊断和治疗的现状，借鉴国际学术界现有CKD-MBD指南及相关研究结果和临床试验循证依据，制订《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[2]，给我国肾脏病医务工作者提供慢性肾脏病的治疗指导意见，但由于各地的医疗水平和经济条件的差异以及对该并发症的重视程度，治疗达标率存在一定的差距。为此，笔者对在温州地区各家透析中心维持性血液透析患者资料进行调查，并根据KDOQI指南及《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》就调查结果进行分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年2至5月在温州地区24家实施血液透析技术的医院中行维持性血液透析3个月以上，排除肾移植、转腹膜透析、死亡及肾功能恢复等原因停止血液透析，且近期未出现心力衰竭、严重感染以及恶性肿瘤、严重营养不良等并发症或合并症的病情稳定患者2 579例。排除血液透析时间＜3个月及病情不稳定患者263例，资料不完整患者89例，入选本次研究患者共2 227例，其中男1 359例，女868例，年龄17～92（59.30±15.15）岁；透析时间为0.25～28（3.06±2.82）年；其中慢性肾小球肾炎912例（36.46%），糖尿病肾病500例（22.45%），高血压肾病327例（14.68%），其他肾脏疾病388例（17.42%），原发病不详200例（8.98%）。

1.2 方法 收集患者血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）等的实验室结果，其中血钙是根据校正公式计算的校正钙，校正血钙（mmol/L）=测定血钙（mmol/L）+ [40-血白蛋白（g/L）]×0.08，最终血钙、血磷、iPTH水平取4个月的均值。同时，按各透析中心所在医院等级，进行不同等级医院间血钙、血磷、iPTH及原发病等的比较；按照KDOQI指南，血钙的目标范围为2.10～2.37mmol/ L，血磷目标范围为1.13～1.78mmol/L，iPTH目标范围为150～300pg/ml；按照《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》，血钙的目标范围为2.10～2.50mmol/L，血磷目标范围为1.13～1.78mmol/L，iPTH目标范围为正常值高限的2～9倍（约100～600pg/ml），统计患者血钙、血磷、iPTH水平达标率及3项内容均达标的达标率情况，以及性别、年龄、血白蛋白、含钙磷结合剂的使用、活性维生素D的使用、透析龄、透析频率等因素与血钙、血磷、iPTH达标的相关性。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。影响血钙、血磷、iPTH达标的相关因素分析采用logistic回归。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者总体情况 温州地区维持性血液透析患者平均血钙水平为（2.36±0.32）mmol/L，平均血磷水平为（1.73±0.52）mmol/L，平均iPTH水平为242.15 pg/ml。按照KDOQI临床实践指南建议的目标值，温州地区维持性血液透析患者血钙达标者1 000例，达标率为44.90%；血磷达标者1 031例，达标率为46.30%；iPTH达标者608例（排除iPTH资料不完整患者27例），达标率27.64%；3项均达标者140例，达标率6.29%。按照《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》建议，温州地区维持性血液透析患者血钙达标者1 284例，达标率为57.66%；血磷达标者1 031例，达标率为46.30%；iPTH达标者1 345例，达标率61.14%；3项均达标者378例，达标率16.97%。其中血钙＞2.50mmol/L 579例（26.00%），最高为 4.10mmol/L；血磷＞1.78mmol/L 938例（42.12%），＞1.45mmol/L以上1 539例（69.11%），最高3.80mmol/L；iPTH＞600pg/ml 411例（18.46%）。

2.2 不同等级医院血液透析患者间血钙、血磷、iPTH情况的比较 见表1。

由表1可见，二级医院与三级医院患者之间比较，男女比例、年龄的差异均无统计学意义。三级医院血钙水平较二级医院高，而血磷水平较二级医院低，两组比较差异均有统计学意义，但两组间iPTH水平的差异无统计学意义。三级医院的血磷和iPTH的KDOQI指南达标率较二级医院高，差异有统计学意义，但血钙达标率的差异无统计学意义；三级医院的血钙、血磷的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》达标率与二级医院的差异有统计学意义，但iPTH达标率的差异无统计学意义。

2.3 影响达标结果的相关因素分析 将患者的性别、年龄、血白蛋白、含钙磷结合剂的使用、活性维生素D的使用、透析龄、透析频率纳入逐步回归模型，进行多因素logistic回归分析，各指标值分类方法为：年龄是否＞60岁，白蛋白是否＞35g/L，含钙磷结合剂是否使用，活性维生素D是否使用，详见表2～4。

由表2～4可见，当校正钙达标范围为 2.10～2.37mmol/L时，血白蛋白及含钙磷结合剂的使用是影响血钙达标的独立相关因素，当校正钙达标范围为2.10～2.50mmol/L时，血白蛋白及透析频率是影响血钙达标的独立相关因素；患者的性别、年龄、活性维生素D的使用、透析龄及透析频率是影响血磷达标的独立相关因素，其中女性的血磷达标率较男性高，年龄＞60岁的血磷达标率情况较年龄≤60岁的好，服用活性维生素D组血磷的达标率较未服用组低，差异均有统计学意义。患者活性维生素D的使用是影响iPTH达标的独立相关因素，服用活性维生素D组iPTH的达标率较未服用组低，差异有统计学意义。

表1 不同等级医院血液透析患者间血钙、血磷、iPTH情况的比较

表2 血钙达标情况相关影响因素的多因素logistic回归分析

表3 血磷达标情况相关影响因素的多因素logistic回归分析

表4 iPTH达标情况相关影响因素的多因素logistic回归分析

2.4 维持性血液透析患者用药情况 温州地区维持性血液透析患者主要使用钙剂降低血磷，其中54.78%的患者服用碳酸钙、醋酸钙等钙剂，33.86%的患者服用活性维生素D以控制iPHT。部分透析中心存在药物使用不合理情况，15.94%的患者血磷没有达标却服用活性维生素D，231例患者在服用碳酸钙的同时服用含钙的复方a酮酸。

3 讨论

有研究显示，维持性血液透析患者血钙、血磷、iPTH水平与患者病死率或死亡危险性密切相关[4-6]，然而各地区由于医疗水平的限制，重视程度和达标情况差异很大。本研究显示，温州地区近2/3的透析中心按指南建议对于血钙磷大致为每月监测1次，而iPTH则根据各单位实验室水平条件进行定期监测，大部分透析中心每1个月监测1次，个别中心为每3个月监测1次，但患者血钙、血磷、iPTH达标率情况却不尽如人意：按KDOQI指南[1]标准的达标率分别为44.90%、46.30%、27.64%，3项均达标的比例仅为6.29%；按照《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[2]建议的达标率分别为57.66%、46.30%、61.14%，3项均达标的比例为16.97%。达标率情况与国内一些地区报道的情况类似[6]。

此次调查分析显示血高白蛋白水平，合理的使用含钙磷结合剂，合适的透析频率可促进血钙的达标。本次调查还发现，高钙血症（血钙＞2.5mmol/L）患者占26.00%，个别患者血钙甚至高达4.10mmol/L，需引起重视。既往报道显示服用含钙磷结合剂高血钙发生率高[7-8]，此次调查也显示高血钙发生率高主要与使用碳酸钙作为磷结合剂有关，本次调查患者中有54.78%服用碳酸钙、醋酸钙等钙剂，有33.86%服用活性维生素D，15.94%的患者血磷没有达标却服用活性维生素D。此外，少数患者在服用碳酸钙的同时服用含钙的复方a酮酸，每日服用总钙量超过2 000mg。以往有研究提示透析液钙浓度也是引起高钙血症的重要原因[9]，本次调查发现多数透析中心透析液钙浓度为1.5mmol/L，个别血液透析中心透析液钙离子浓度为1.25mmol/L，使用透析液钙浓度不是本次调查高钙血症的原因。

高磷血症是导致患者因心血管疾病死亡的独立危险因素[3]，控制血磷尤为重要。调查中发现温州地区维持性血液透析患者中高血磷血症患者非常普遍，尤其是在二级医院，血磷浓度＞1.78mmol/L的患者占42.12%，＞1.45mmol/L以上患者占69.11%，主要原因有：（1）饮食控制不佳：有研究显示不同文化水平、地区及经济水平的患者对于高磷饮食的概念不同[10-12]，患者对饮食要求的依从性也不相同。温州地区地处沿海，经济较为发达，饮食中鱼类等高蛋白摄入相对较多，饮食控制尤为不易，所以饮食宣教显得尤为重要，一些在大医院透析的患者在饮食方面较为注意，血磷控制较好，说明宣教重要性。（2）目前国内较普遍使用为碳酸钙、醋酸钙等含钙磷结合剂来控制血磷[7,10]，使用后易导致的高钙血症发生，限制了含钙磷结合剂的使用，也是一个引起高磷重要因素。各透析中心中都有少数患者服用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧或司维拉姆，但比例还不高，主要原因为这类磷结合剂价格高，大部分患者无法承受，限制了使用。调查还发现女性普遍血磷达标率高，老年患者的血磷控制情况好，活性维生素D的服用可影响血磷的达标，透析频率的增加可促进血磷的达标，故应该重视60岁以下患者，特别是男性患者血磷控制情况，重视活性维生素D的合理使用。

维持性透析患者的血钙、血磷、iPTH 3者间可相互影响[10-12]，本次调查显示iPTH＞600pg/ml的患者占18.46%。温州地区目前用于治疗继发性甲状旁腺功能亢进主要采用维生素D类药物，对少数无法控制的高iPTH患者采取甲状旁腺切除加腺体移植术，仅个别患者使用拟钙剂西那卡塞治疗。本次调查显示服用活性维生素D的患者iPTH达标率较未服用的患者低，考虑为未达标的患者服用活性维生素D的控制iPTH而导致此调查结果，需继续监测此类患者iPTH的变化。同时高磷血症控制不理想也限制了维生素D类药物的使用，是iPTH达标不理想的主要原因。个别透析中心尚存在用药的不规范情况，如不合理合用钙剂及活性维生素D的情况，还需要加强指南的学习及推广。

综上所述，相较于KDOQI指南，《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》放宽了对血钙及iPTH的达标范围，血磷的推荐范围不变。但本次调查及分析发现温州地区血液透析患者矿物质代谢紊乱情况整体上纠正不佳，在饮食宣教，药物合理使用等方面仍然存在差距，需要医务人员和患者共同努力，学习和推广《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》，提高温州地区维持性血液透析患者生活质量和长期预后。但本研究还存在诸多的不足之处，如无法准确的统计患者饮食控制情况，具体药物摄入准确剂量问题等，需逐步改进。

[1]National Kidney Foundation．K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease[J]．American Journal of Kidney Diseases,2003,42(suppl 3): 1-202．

[2]刘志红,王莉,陈江华,等．慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导[J]．中华肾脏病杂志,2014,30(增刊):14-34．

[3]Ganesh S K,Stack A G,Levin N W,et al．Association of elevated serum PO(4),Ca x PO(4)product,and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients[J]．Journal of the American Society of Nephrology,2001,12(10):2131-2138．

[4]Stevens L A,Djurdjev O,Cardew S,et al．Calcium,phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality:evidence for thecomplexity of the association between mineral metabolism and outcomes[J]．Journal of the American Society of Nephrology, 2004,15(3):770-779．

[5]Kalantar-Zadeh K,Kuwae N,Regidor D L,et al．Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients[J]．Kidney International,2006,70(4): 771-780．

[6]徐春萍,余碧影,杨毅,等．浙江省维持性透析患者钙磷甲状旁腺激素水平调查[J]．中国血液净化,2012,11(8):457-459．

[7]Ryan D K,Mark D D,Vasily B,et al．The association of vitamin D use with hypercalcemia and hyperphosphatemia in hemodialysis patients:a case-crossover study[J]．Pharmacoepidemiology and Drug Safety,2011,20(9):914-921．

[8]Meric F,Yap P,Bia M J．Etiology of hypercalcemia in hemodialysis patients on calcium carbonate therapy[J]．American Journal of Kidney Diseases,1990,16(5):459-464．

[9]孙鲁英,左力,王梅．不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡及甲状旁腺素的影响[J]．中华肾脏病杂志,2004,20(3):210-213．

[10]Morduchowicz G,Sulkes J,Aizic S,et al．Compliance in hemodialysis patients:A multivariate regression analysis[J]．Nephron, 1993,64(3):365-373．

[11]Nolan C R,Qunibi W Y．Treatment of hyperphosphatemia in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis [J]．Kidney International Supplement,2005,95(Suppl):13-20．

[12]Nigel D T,Eugenie P,Jennifer B,et al．Improving CKD-MBD management in haemodialysis patients:barrier analysis for implementing better practice[J]．Nephrology Dialysis Transplantation,2011,26(4):1319-1326．

ObjectiveTo survey the mineral and bone metabolic disturbance and related risk factors in patients with maintenance hemodialysis(MHD)．MethodsClinical data of 2227 MHD patients from different dialysis centers in Wenzhou area were collected in 2013．The compliance rate of serum calcium,phosphorus,iPTH was assessed according to US National Kidney Foundation KDOQI guideline for CKD-MBD and Chinese Society of Nephrology(CSN)guidance and the related risk factors were analyzed．ResultsThe compliance rates of serum calcium,phosphorus and iPTH were 44．90%,46．30%and 27．64%respectively,according to KDOQI guideline;and the compliance rate of three items was 6．29%．The compliance rates of serum calcium,phosphorus and iPTH were 57．66%,46．30%and 61．14%respectively,according to CSN guidance;and the compliance rate of three items was 16．97%．The compliance rate of serum phosphorus in patients aged over 60 y was higher than that of other age groups．The mean value of serum phosphorus in tertiary hospitals were lower than that in secondary hospitals(1．67±0．51mmol/L,1．79± 0．53mmol/L),and the compliance rate of serum phosphorus was higher(49．10%,43．22%)．The level of serum albumin,calcium-based phosphate binders intake,frequency of dialysis were related factors influencing compliance rate of serum calcium．Sex, age,active vitamin D intake,frequency of dialysis and dialysis duration were related factors for compliance rate of serum phosphporus．Active vitamin D intake was related factor for compliance rate of serum iPTH．ConclusionThe management of serum calcium,phosphorus and iPTH for MHD patients seems to be not optimistic in different dialysis centers in Wenzhou area．Sex,nutritional status,frequency of dialysis,calcium-based phosphate binders intake,active vitamin D intake are main risk factors of mineral and bone metabolism in MHD patients．

Serum calcium Serum phosphorus Intact parathyroid hormone Maintenance hemodialysis Compliance rate

2014-08-11）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州医科大学附属第一医院肾内科

刘毅，E-mail：liuyi@hosp1.ac.cn