归纯漪 薛一帆 葛向煜 席淑新 邵静 胡雁

（1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部，上海200032；2.The Joanna Briggs Institute；3.复旦大学护理学院，上海200032）

喉癌发病率位居全身肿瘤的第5～6位，其中，50%以上都将接受全喉切除手术治疗［1］。有报告显示，许多术后患者出现一系列生理、心理及社会方面的变化［2-3］，因此，需要一组涉及多学科、多领域专业人士的共同干预。护理人员在头颈部肿瘤患者照护中的角色定位在近年的研究中得到了探索和扩展。循证护理的最佳证据表明［4-5］，为患者提供健康教育以及为全喉切除术后患者制订出院照护计划是头颈部肿瘤专科护士的重要职责之一。

出院照护计划的定义是：决定病人从一阶段（医院内）到另一阶段（出院后）的平稳过渡所需准备的过程［6］。患者何时可以出院由医生决定，然而大部分医院实际执行出院照护计划过程的是护理人员。出院照护计划是病人护理的一个重要部分，可以降低出院后由于护理不当发生的再入院率。总的来说，出院照护计划包括［4-5，7］：详细的健康教育、为患者提供各类健康教育资料、出院后护理所需用物的准备、出院后持续的护理支持和组织患者随访。然而，目前由于护理人员缺乏相关的循证培训，大多数全喉切除术后患者在出院时接受的出院照护计划内容、形式各异。本研究旨在将现有的全喉切除术后患者出院照护计划制订方面的最佳证据应用到临床实践，探讨护理实践的依从性，改善现有模式，提高出院指导的质量，增加患者满意度，降低远期并发症。

1 资料与方法

本项目从2013年6-12月，采用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），共分为证据应用前的基线审查、证据临床应用和证据应用后再审查三个阶段。

1.1 第一阶段（基线审查阶段，2013年6月22日-9月20日）

1.1.1 审查问题 如何根据最佳证据为全喉切除术后患者制订出院照护计划？

1.1.2 审查小组的组建 本次审查小组共有5名成员：1名JBI中心的导师，负责项目立项的指导及最佳证据的提供；1名专科医院护士长任组长，赴澳大利亚JBI中心接受临床实证应用项目系统培训，负责对组员进行培训、证据应用实施程序设计及进程掌控、数据汇总及分析等；3名头颈部专科病区护士（包括病区护士长、带教老师及骨干各1名）为组员，由组长组织成员进行题为“循证护理实践在耳鼻喉科中的应用”的专题讲座，统一讲解循证护理的基本概念、证据来源和全喉切除术后患者出院照护计划的护理质量审查标准，并以JBI中心之前成功实践的循证护理案例为模板，着重讲解最佳证据在临床试用的方法及过程，确保组员们在质量审查中保持客观一致性。

1.1.3 审查标准的确立 系统检索关于全喉切除术后患者护理相关的最佳证据［8］，得到出院照护计划相关内容如下：（1）患者出院前应接受详细的出院健康指导（B级推荐）。（2）患者出院时应得到相关的健康教育资料，内容涵盖全喉切除术后护理和鼓励自我照护的内容（B级推荐）。（3）护士负责为出院患者联系安排社工的访视，以利于患者得到所需的咨询、或者能使用家庭不备有的仪器设备以及其他自我护理相关用品（B级推荐）。（4）护士组织患者参加病友会活动，或者通过网络获取支持（B级推荐）。

在以上证据基础上，本小组成员在JBI导师指导下，制订了5条质量审查标准：（1）全喉切除术后患者出院前给予详细的出院健康教育。（2）向患者提供书面健康教育资料，内容包括全喉切除术后护理和鼓励自我照护。（3）护士向患者提供全喉切除照护所需用品。（4）护士为患者提供持续的院外护理支持。（5）护士组织患者随访。

1.1.4 确定审查标准的数据收集方法 5条标准均采用现场观察法，小组成员任观察员，在护士为患者制订出院照护计划时观察记录护士行为，按照是否符合审查标准，记为“是”或“否”。

1.1.5 审查场所及样本量 研究地点选择在上海市一家三级甲等耳鼻喉科专科医院进行，该院每年行全喉切除手术在250例以上。该院的头颈部肿瘤康复病区有19张床位，每年有超过150例患者从这里术毕出院，该病区共有12名护理人员。本次研究将该院诊断为喉癌并首次行全喉切除术的患者纳入，排除没有读写能力和自我照护能力的患者，共15例患者及为其进行出院照护计划的8名护士纳入基线审查。

1.1.6 基线审查 按上述资料收集方法将收集的数据录入JBI的PACES，计算依从性。

1.2 第二阶段（最佳实践阶段） 本阶段主要是指小组成员基于证据应用前的临床实际和基线审查的结果，识别出根据最佳证据制订的每一条审查标准在实际应用中可能出现的障碍和影响依从性的各种因素，并且独立寻求各类可及的资源来克服障碍，提高依从性。小组成员主要通过讨论的形式，借助PACES 中 的 GRIP（Getting research into practice），确定解决现存问题的行动策略和可用资源，来实现证据与实践的结合。这一阶段共有四周，自2013年9月20日-10月20日。讨论所得的各类障碍及解决问题的行动策略有：

1.2.1 护士缺乏可以提供给患者的各类基于循证的健康教育资料 行动策略：在小组成员的帮助下，病区护士完成了“一米阳光——喉切除患者健康教育软件”的制作，将全喉切除术后患者自我照护的理论知识、技术操作要点以文字、图片、视频等多种形式集合在一张光盘中，可以借助普通电脑的视频播放器，随时随地轻松读取相关资料，且此光盘具有一定可操作性，可根据需要检索快速获取相关知识，并与医院提供的各类院外网站建立了链接，方便登录。在患者出院前交患者带回。

1.2.2 临床护士没有意识到出院前给予患者全面健康教育的重要性，出院指导的方式因人而异 行动策略：由组长对病区护士组织专题的全喉切除术后患者出院指导计划相关循证内容的学习，组长亲身示范，在患者出院前进行详尽的出院指导计划，并商定统一标准。患者出院前一天，护士在病区内试行播放健康教育光盘，向病人讲解并展示光盘的使用方法，根据目录讲解相关健康教育内容，演示全喉套管清洗、造瘘口换药以及套管内湿化等专科操作；病区护士长通过临床定期监督、晨会提醒等方式持续督促护士，提高执行的依从性。

1.2.3 患者出院后得不到持续的护理支持，临床护士没有多余人力来组织院外随访 行动策略：利用发展的各类信息技术，组建方便、快捷、简单的信息支持，帮助出院患者及时与病区联系；小组成员指导病区护士，利用病区内现有的电脑网络和电话，专门组建了出院患者BBS和直线答疑电话，方便患者回家后遇到问题及时与病区联系，初步判断是否需要门诊随访等。

1.3 第三阶段（干预后审查阶段） 2013年10月21日-11月24日，对15例符合入选标准的全喉切除术后出院前患者，由经过培训的6名护士实施最佳证据规范的出院照护计划，由观察员按照同基线审查阶段相同的资料收集方法，进行患者出院照护计划护理质量审查及记分。审查结果同样输入JBIPACES系统。

2 结果

2.1 证据应用前后6条标准的审查结果 见表1。

表1 证据应用前后的审查结果 例

结果示：证据应用后，标准1～4护士循证行为依从性显著提高（均P＜0.01）。在基线审查中，第3、4条审查标准（提供全喉切除照护所需用品和持续的院外护理支持）执行情况最差，为0%；第1条标准（详细的出院健康教育）与第2条标准（提供书面健康教育资料）执行情况也不理想，均低于50%。第2轮质量审查中，全部审查标准均有显著提高。5条审查标准（组织患者随访）在两轮质量审查中均表现为100%的执行率。

2.2 出院患者满意率 证据应用后，15例患者的出院满意度评价均达到100分，其中有4例患者特意对护士给予的全面详尽的出院照护计划提出了表扬。

3 讨论

3.1 利用最佳证据规范全喉切除术后患者出院照护计划重要且必要 全喉切除术后患者正常发音功能丧失，颈部遗留下永久性的造瘘口，出院后恢复期长。现有的研究表明［5，9-12］，出院时来自护士的健康教育能提高患者出院后自我照护的参与度；纸质健康教育资料被认为是低价高效的健康教育工具；出院时由护理人员提供的各类自我护理所需用物，以及组织落实患者出院后的持续护理支持均被认为重要且必要，有时一些简单的举措，例如一门24h开通的热线电话，被认为显有成效。而现有的护理常规中，出院前的患者指导方式并不统一和全面。本次循证实践项目利用最佳证据规范全喉切除术后患者出院照护计划后，质量审查显示：“提供全喉切除照护所需用品”和“持续的院外护理支持”（第3、4条审查标准）的完成率从0%上升到100%；“详细的出院健康教育”（第1条标准）与“提供书面健康教育资料”（第2条标准）的完成率也有大幅提升（P＜0.01）。在两轮质量审查中，“组织患者随访”（5条审查标准）均表现为100%的执行率，这可能是因为医院原先就为出院患者网上预约出院后的门诊，每位患者都清楚地知道随访的时间、医生等信息，因此表现为一致较高的执行率。所有的患者在应用证据后均表示满意。由此可见，根据循证护理提供的最佳证据，规范并统一患者出院前照护计划的护理实践，是重要且必要的。

3.2 质量审查中的GRIP是促进最佳证据与护理实践整合的有效工具 在应用证据前的质量审查中，绝大多数患者在出院前也得到了健康教育，然而这类健康教育并不完善，且多数基于做健康教育的护士的经验。根据PACES中GRIP的应用，可以看到如何利用现有的临床资源，是决定证据能否成功运用的关键。事实上，作为专科医院，护理部累积了许多相关的专业知识和资料，形式也多种多样，小组成员帮助组织人员将所有的资料整合在一张光盘里，成为专门用于全喉切除术后患者健康指导工具的“一米阳光——喉癌健康宣教软件”，患者和家属对光盘表示好评，因为内容详尽、操作指导清晰明了；护士也对光盘表示好评，有了光盘，出院指导时不再像背书，而是内容丰富、易于组织和统一了。

同样，在应用证据前的质量审查中，“提供全喉切除照护所需用品”（第3条审查标准）的完成率为0%，小组成员在第二阶段中，分析证据应用存在的潜在障碍并针对性采取行动策略，将一个全喉气管套管、两把套管刷、一袋消毒棉球、一副换药镊和几块气管切口垫装在塑料自封袋内，成为出院患者必需物套包，由护士在患者出院前提供给患者，避免遗漏，一份套包可以满足患者出院后至少一周内的护理所需。由于备用套包的便捷性，物品不再零落四散，病区护士均乐于将其提供给患者。在第2轮质量审查中，“提供全喉切除照护所需用品”（第3条审查标准）的完成率提升至100%。因此，PACES中的GRIP为护理人员将最佳证据与临床护理实践的有效整合，提供了思路和策略。

3.3 最佳证据的应用需与国情环境及临床实际相适应 PACES提供的最佳证据提示：护士负责为出院患者联系安排社工的访视，以利于患者得到所需的咨询［8］。国外的众多相关资料也提示，全喉切除术后患者的院外护理支持是由社区护士、志愿者等经相关专业认证的人员提供的。而国内的现状是社区医疗机构没有足够的人力和专业技能为全喉切除术后患者提供出院后护理支持，患者往往只能回到手术医院，门诊随访时才能得到信息支持，这就对标准4的临床应用造成了障碍。在本次最佳证据的实践过程中，小组成员注意因地制宜，与临床护士一起，选择利用临床可及的现代化的通讯工具，如电话和互联网资源，为患者提供专门热线和网络平台，由专科护士替代社区护士，为患者出院后答疑解惑，解决常见的护理问题，也使“持续的院外护理支持”（第4条审查标准）的完成率在第2轮审查中上升到100%。由此可见，在将国外证据进行本土化应用时，要注意根据国情环境和临床实际适时改变审查标准，才能更好地发挥最佳证据应用效果。

4 不足与展望

在本实践项目中，应用最佳证据规范了全喉切除术后患者的出院照护计划，使医院常规的工作有了重要的改良和提升，特别是有关患者出院后持续护理支持部分，利用病区的现有网络和通讯资源，在不增加专门护理人力的情况下，完成了出院病人的随时答疑和热线咨询。但是，随着越来越多的出院患者的累积和院外护理需求的增长，这种模式难以长期维系。本实践项目中为患者提供“持续的院外护理支持”的持久性仍需商榷。医院或政府为此投入更多的人力和物力，比如设立专职护士为出院患者提供咨询服务等，才能从根本上解决这一证据在实践中运用存在的阻力。

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