陈若冰 程云 白姣姣 胡雁 薛一帆 姜静文 金晶

（1.复旦大学附属华东医院，上海200040；2.复旦大学护理学院，上海200032；3.The Joanna Briggs Institute）

炎症性肠病（Inflammatory bowel disease，IBD）是一类慢性肠道疾病，包括溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）。炎症性肠病对患者生活质量和社交有重大的影响［1］。炎症性肠病患者患肠癌的比例每年增长0.5%～1%，被确诊炎症性肠病的患者平均减少寿命8～10年［2］。

炎症性肠病患者通过自我管理可以有效地影响个人健康行为，减少疾病的复发，提高其生活质量，降低炎症性肠病的医疗费用［3］。自我管理可以通过患者出院前的教育干预进行［4］，健康指导也同样有利于炎症性肠病患者家人和照护者提供有效的照料［5］。笔者通过循证实践开展炎症性肠病患者“自我管理相关内容出院指导”质量审查，以期提高该领域护理质量改进的过程。

1 方法

本项目在复旦大学附属华东医院消化内科进行，该科室平均每年收治炎症性肠病患者约150例。病房护士21名，均为注册护士，工作年限1～20年，平均6.4年；学历：中专3名，大专13名，本科5名；护士13名，护师8名。

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）的临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）进行质量审查、反馈和再审查的循环，以完成持续护理质量改进。项目从2014年7-12月，分3个阶段完成。

1.1 第一阶段（基线审查） 包括确定审查问题、建立审查小组、构建审查标准、确定样本量、建立审查基线。

1.1.1 确定审查问题 本次质量审查的问题是：如何将现有的炎症性肠病自我管理相关的最佳证据应用于消化内科病房炎症性肠病患者的出院指导。

1.1.2 建立审查小组 本次质量审查小组由4名临床护理管理人员组成，小组长接受了JBI证据应用项目培训后，负责项目的总设计，组员负责质量审查的实施，JBI导师为整个项目提供方法论的指导。

1.1.3 构建审查标准 系统检索JBI证据资源，可找到与炎症性肠病自我管理相关的最佳证据如下：（1）在出院之前对炎症性肠病患者进行完整的自我管理的健康指导［3］（Ⅰ级证据）。（2）在出院之前为炎症性肠病患者提供健康指导手册［6］（Ⅰ级证据）。（3）在出院之前给予炎症性肠病患者饮食指导［6］（Ⅰ级证据）。（4）在出院之前与炎症性肠病患者一同制订自我管理计划［7］（Ⅰ级证据）。

1.1.4 确立资料收集方法 通过以下方法进行2次质量审查的资料收集。（1）患者访谈：事先对指定的护士进行培训，并让护士与炎症性肠病患者进行一对一床边访谈，收集相关患者是否接受健康指导、饮食指导、自我管理教育与自我管理计划的信息。（2）健康指导核查表：针对4项审查标准，采用问卷的形式了解护士对健康指导及自我管理的完成情况。问卷共4部分、17条，每条回答是或否，回答不计分，每一部分如全答“是”，则该条标准符合要求。（3）健康指导及自我管理知识问卷：针对健康指导内容，结合相关资料及专家意见，设计相关患者知识掌握情况问卷，共两方面，包括疾病相关知识掌握情况，10个条目；以及自我管理知识掌握情况，5个条目。每个条目回答是或否，答对得1分，满分15分。

1.1.5 基线审查 2014年7月14日-9月21日，对30例炎症性肠病患者完成了基线审查，同时收集数据，将所有资料输入JBI的PACES，计算每条审查标准的执行情况。

1.2 第二阶段（基于证据的护理质量改进） 审查小组成员对基线审查结果进行讨论，分析基线审查结果与审查标准的差距，启动PACES系统中的“将研究应用到实践”（Getting Research Into Practice，GRIP）程序，明确了审查标准在实践落实中可能遇到的障碍，根据目前病区情况及可用资源构建相应的行动策略。

2014年9月22日-10月19日，审查小组对基础审查的结果进行分析，明确现状与最佳实践之间的差距。以往病房缺乏规范的、针对性的炎症性肠病患者自我管理和健康指导资料，护理人员对健康指导的流程和规范也缺乏培训。因此，质量改进小组首先根据“美国胃肠病协会的炎症性肠病自我管理指南2010版”制订“炎症性肠病健康指导及自我管理手册”，该手册的制订不仅有审查小组成员的加入，而且邀请了炎症性肠病专科医生和护理专家参与。

其次，质量改进小组对科室所有护士开展了3次炎症性肠病健康教育和自我管理的专题培训，并在课程之后进行测试，以确保所有护士掌握健康指导的内容、流程、技巧和方法，学会与患者及家属有效沟通。

为进一步提高患者健康指导的质量，审查小组选择2位资深护士，专门负责炎症性肠病患者专科健康指导。平时，护士长亲自进行健康指导质量监控，设计问卷测试患者炎症性肠病疾病知识和自我管理知识，并请炎症性肠病专科医生和护理专家对问卷进行内容效度评价。在出院前通过问卷的形式调查患者疾病知识和自我管理知识掌握情况，以保证健康教育的质量。

1.3 第三阶段（第2轮审查） 2014年10月20日-12月5日，对病区30例炎症性肠病患者采用与基线调查相同的方法，进行了第2轮质量审查。将所有资料输入JBI的PACES，计算每条审查标准的执行情况。

2 结果

2.1 审查标准的执行情况 在基线审查中，第1～4条标准执行情况分别为0、17%、80%和0。经过项目的实施，第2轮质量审查中，1～3条标准执行情况均达到了100%。第4条标准也从0上升至90%。

2.2 护理人员的培训情况 全科室的护理人员经过一周的循证、专业知识及自我管理知识的培训后，对炎症性肠病自我管理的知识及出院指导的技能有明显提高，培训后的随堂提问答对率均达到90%以上。经过对指定的2位资深护士的培训，2位护士均可以做到健康指导的统一和标准。

2.3 炎症性肠病患者自我管理知识的掌握情况 对炎症性肠病患者进行健康指导及发放“炎症性肠病的健康指导与自我管理手册”后，炎症性肠病患者出院前的知识掌握情况较前有所提高，结果见表1。

表1 两轮质量审查中患者知识掌握情况（） 分

表1 两轮质量审查中患者知识掌握情况（） 分

总分基线审查审查 例数 疾病知识掌握自我管理知识掌握30 6.10±2.31 2.43±1.30 8.53±3.42第2轮审查 30 8.67±0.84 3.97±0.62 12.63±1.25 t -5.72 -5.82 -6.16 P 0.000 0.000 0.000

2.4 炎症性肠病出院指导的执行情况 较基础审查时没有统一和完整的健康指导资料，通过制订“炎症性肠病健康指导及自我管理手册”，实现了出院指导的规范性，提高了炎症性肠病的健康指导和自我管理指导的完成率（完成率达到100%）；提升了完成质量。30例患者中27例认为出院指导完整、规范，另有3例认为在内容方面仍需要进一步完善。

3 讨论

3.1 健康指导手册在质量审查中起到很关键的作用 提高健康指导及自我管理的质量，可以通过构建针对性、结构化、基于证据的指导手册来完成。我们制订的“炎症性肠病健康指导及自我管理手册”可以为患者提供相关的专科知识和自我管理技巧，通过结合培训、针对的指导、运用手册制订自我管理计划，可提高患者相关知识的掌握程度，减少患者的就医次数［6］。同样，可以借助手册给予护理人员相关的培训，规范健康指导内容、方法、流程，解决了护理人员缺乏关于健康指导和自我管理专科知识的问题，且统一和完善了原来并不完备的患者健康指导内容。手册的制订也减少了护士的工作负担。运用循证的健康教育是遵循证据的健康教育，是依据符合主、客体特征的高质量证据，使健康教育更具科学性、参与性、有效性［8］。

3.2 临床证据实践应用系统有效改善了护理质量

本次质量审查采用JBI的PACES作为工具，PACES是一种在线持续护理质量改进工具，可以帮助卫生保健人员将最佳证据应用到实践中，并对质量审查进行效果评价［9］。在本次质量审查中，4条审查标准在第二轮审查中除了第4条标准达到90%，其余3条均达到了100%，最多的提高了100%。通过此次审查，对存在障碍的细致分析，根据现有资源选择有效策略是改善临床护理质量的关键。相较于常规护理，循证护理理念应用于临床，明显地提高了护理质量及患者的满意度［10］。该质量审查为临床护理人员提供了一种有效、系统、标准的持续改进临床护理质量的方法。

3.3 运用循证的方法进行质量审查，可以促进护理质量的持续改进 在该循证实践项目中，运用循证的方法将证据运用到实践中，通过对证据的整合，并与实际情况的分析，明确实践中可能遇到的障碍，并根据现有资源制订应对策略，从而促进审查标准的执行率，提高了临床护理质量。且通过持续的质量审查，可以持续促进护理质量的提升。

在本次质量审查中，质量标准的执行力较高，但仍然存在一些问题，例如，有炎症性肠病患者认为自我管理计划没有针对性。还有些患者能够掌握相关的疾病知识和自我管理的方法，但对于出院以后的自我管理的依从性仍然存在问题。如何提高出院后患者的依从性，减少再入院，是今后的研究需要进一步探索的问题。

［1］Huang VW，Reich KM，Fedorake RN.Distance management of inflammatory bowel disease：systematic review and meta-analysis［J］.World J Gastronenterol，2014，20（3）：829-842.

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［3］Robinson A，Thompson DG，Wilkin D，Robert C，Northwest Gastrointestinal Research Group.Guided self-management and patientdirected follow-up of ulcerative colitis：a randomise trial［J］.Lancet，2001，358（9286）：976-981.

［4］Kripalani S，Yao X，Haynes B，Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions：a systematic review［J］.Arch Intern Med，2007，167（6）：540-549.

［5］Rowlinson A.Inflammatory bowel disease 3：importance of partnership in care［J］.Br J Nurs，1999，8（15）：1013-1018.

［6］Waters BM，Jensen L，Fedorak RN.Effects of formal education for patients with inflammatory bowel disease：a randomized controlled trial［J］.Can J Gastroenterol，2005，19（4）：235-244.

［7］Kennedy AP，Nelson E，Reeves D，Rishardson G，Robert C，Robinson A，Rogers AE，Sculpher M，Thompson DG.A randomised controlled trail to assess the effectiveness and cost of a patient orientated self-management approach to chronic inflammatory bowel disease［J］.Gut，2004，53（11）：1639-1645.

［8］徐雅萍，杨坤，刘建梅，等.循证健康教育在我国护理实践中的研究进展［J］.中外医疗，2011，30（19）：179-180.

［9］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：158-161.

［10］曾钰莲.循证护理在护理质量管理中的应用［J］.医药前沿，2013，1（3）：273.