何 霞 陈 劲 白亚娥

兰州大学第二医院定西市人民医院 1）神经内科 2）中医康复科 3）护理部 定西 743000

·论著·

经颅多普勒对蛛网膜下腔出血导致血管痉挛的临床研究

何 霞1）陈 劲2）△白亚娥3）

兰州大学第二医院定西市人民医院 1）神经内科 2）中医康复科 3）护理部 定西 743000

目的 研究实时床旁经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）在蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）中对脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）的预警和治疗指导作用。方法 采用前瞻性研究TCD实时监测180例CT确诊SAH患者大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的动脉平均峰值流速（mean blood velocity，Vm）、搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）和血流频谱，自身健侧作为正常对照，对符合CVS诊断标准的使用尼莫地平进行治疗，观察疗效。结果 与健侧相比，出血侧PI、RI增大，Vd、Vm减小，其中以Vd减小较明显，与健侧相比有显著差异意义（P＜0.01），Vs与健侧相比无显著差异（P＞0.05）；CVS组与非CVS组相比Vm明显增加，差异有统计学意义（P＜0.001）。监测SAH后出现血管痉挛52例（28.89%），经尼莫地平治疗均获得缓解。结论 采用TCD监测SAH患者脑血流变化，其对血流的监测为临床诊断和个性化治疗SAH后CVS提供参考依据，经TCD的预警和干预明显提高了SAH的疗效。

经颅多普勒超声；蛛网膜下腔出血；颅脑损伤；脑血管痉挛

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，是一种非常严重的常见疾病。SAH常见于高血压脑出血或颅内动脉瘤，其病死率较高，其中患者在急性期常伴有血压升高增加早期复发和血肿扩大的几率，导致脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）出现，加重病情，致死致残率上升，因此需要对患者脑血流情况进行科学的监测和管理［1-3］，如何改善SAH导致的CVS，加强颅内血流监测一直是研究的热点。经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）超声可通过监测血流动力学参数间接反映脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、颅内压（intracranial pressure，ICP）和脑血管功能状态，是目前颅内血流动力学检查中能反映脑血管内血流动力学的有效手段［4-5］。但是，目前关于TCD应用于SAH导致的CVS预警及治疗处于研究阶段，我们采用前瞻性研究方法，对SAH患者大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）进行TCD动态观察脑血流动力学变化，将明确诊断的SAH后CVS进行尼莫地平治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例入选标准：（1）首次发病且在发病后24h内入院的患者；（2）符合1995年第4届全国脑血管学术会议制订的SAH诊断标准并经颅脑CT证实；（3）单侧发生SAH。排除标准：（1）TCD检查无颞窗的患者；（2）合并严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病；（3）合并严重白内障、青光眼、视神经萎缩等明显影响视力者；（4）不能配合TCD检查的患者。

符合上述入选标准和排除标准的观察对象共180例，均为2008-06—2012-06经头颅CT确诊的外伤后SAH患者，男95例，女85例，年龄40～76岁，平均（52±8）岁。其中，单纯性蛛网膜下腔出血47例，脑血肿、脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血69例，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血29例，硬膜下血肿并蛛网膜下腔出血35例。患者出现嗜睡、昏睡和昏迷等意识障碍，有头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿，伴有或无高血压或心动过缓（其中高血压患者152例），其中格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3～5分者92例，6～8分者58例，9～15分者30例，选择健侧为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD检查方法：我科采用深圳德立凯公司经颅超声多普勒系统（型号TC1-NB）进行监测，血压由动态血压监测仪由护师专职管理记录，全部患者均在发病24h以内行颅脑CT检查确诊，均在入院后即行床旁TCD监测并同时行腰穿脑脊液压力测量脑压，结果脑脊液初始压力均≥200mmH2O。患者取仰卧位，将2MHz脉冲探头垂直至于颞窗处监测患侧MCA的血流速度，取样层厚为10mm，超声功率50mW/cm，取样深度为50～55mm，调整方向，直到获得最佳的多普勒信号为止，显示收缩期峰值血流速度（Vs）、舒张末期峰值血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、博动指数（PI）、阻力指数（RI）及多普勒频谱图，由1名富有经验的医师操作确认。

1.2.2 脑血管痉挛诊断标准：脑血管痉挛的TCD诊断采用华扬标准［6］，血流速度的正常值采用高山等标准［7］。

1.2.3 治疗方法：所有患者入院后即按TBI合并SAH常规给予降低ICP、止血、应用激素、抗生素及对症、支持治疗，并根据病情的变化进行调整，但注意维持血糖、血压，保持水、电解质平衡。如经TCD检查符合CVS诊断标准的患者，及时持续静滴尼莫地平注射液（德国拜尔公司）1mg/h，2h后如无缓解可加大剂量至2mg/h，24h持续静滴，连用14d。1.3 统计学分析 计量资料以±s表示，两两比较运用配对t检验，采用PASW Statistics 18统计软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑出血侧与健侧TCD参数的变化 TCD监测出血侧和健侧MCA血流动力学各指标结果见表1。由表1可以看出，与健侧相比，出血侧PI、RI增大，Vd、Vm减小，其中以Vd减小较明显，与健侧相比差异有统计学意义（P＜0.01），Vs与健侧相比差异无统计学意义（P＝0.069）。

表1 脑出血侧与健侧TCD监测各参数比较（n＝180，±s，cm/s）

表1 脑出血侧与健侧TCD监测各参数比较（n＝180，±s，cm/s）

组别Vs Vd Vm PI RI脑出血侧 78.23±22.50 24.56±12.99 41.25±12.94 1.68±0.69 0.74±0.13健侧 85.79±12.53 40.66±9.56 61.62±10.82 0.76±0.16 0.58±0.13 t值1.844 5.855 5.912 7.067 4.841 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 频谱变化 SAH出血侧TCD频谱变化与健侧相比有以下差异：血流速度明显减慢，频谱图象形态改变呈S峰高尖陡直，D波低矮，S/D≥3，PI值增高者ICP明显升高；血流速度重度减慢，特别是Vd极慢几乎为0时，频谱图象形态改变呈S峰高尖陡直，D波非常低矮甚至消失，PI值明显增高者ICP较高，见图1。但当出现CVS后，MCA收缩末期血流速度会加快。

图1 患侧高阻力波形、右侧MCA血流速度减慢和PI

（2.0）增高

2.3 CVS检出结果 参考文献［8］中CVS分级，本组病例按照此分级标准检查结果：无CVS Vm＜120cm/s，轻CVS Vm ＜120～160cm/s，中CVS Vm＜160～220cm/s，重CVS Vm ＞220cm/s。将伤后1d、3d、7d的CVS组与非CVS组Vm进行比较，CVS组MCA血流速度伤后即呈进行性升高，伤后第3～5天达高峰，随后逐渐回落但仍明显高于正常值；而非CVS组MCA Vs伤后3d内维持正常范围，伤后5d略有升高，随后回落接近正常。非CVS组与CVS组Vm比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 CVS组与非CVS组出血后Vm比较（±s，cm/s）

表2 CVS组与非CVS组出血后Vm比较（±s，cm/s）

组别 n 1d 3d 5d 7d CVS组 52 75.6±22.8 146.8±28.6 140.9±19.1 101.6±23.5 非CVS组128 54.9±13.3 58.9±24.8 74.5±18.6 75.4±21.4 t值3.89 12.9 14.1 4.79 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CVS治疗结果 SAH患者经TCD监测，符合CVS诊断标准共52例（28.89%），经尼莫地平治疗后血管痉挛均得到缓解，血流速度恢复正常。未见药物不良反应。

3 讨论

CVS是SAH后早期最严重的并发症，是SAH后残废或死亡的主要原因之一［9］。目前对于SAH导致的CVS治疗还不理想，尚无合理准确的诊断治疗标准。TCD在ICP升高及CCP降低时具有特征性的频谱改变，很早即被尝试用于脑出血患者急性期的监测，用来观察ICP和CCP的变化，其典型频谱改变为Vd降低，PI增加，后者被证明与颅内压力呈线性或指数相关，可以反映脑出血后的ICP［10］。TCD是一项检测颅内大动脉近段血流速度和方向的无创性超声技术［11］，可床旁操作，连续监测，已经广泛用于重症患者的床旁监测和疗效观察［12］。TCD监测包括血流速度参数和频谱两部分，频谱虽然能反映颅内血管的生理和病理状态，但其血流速度参数指标，如Vd、Vs、Vm、PI、RI更为重要［13-14］：PI主要反映脑血管阻力的变化，Vm主要受收缩压的影响，脑血管阻力又取决于脑血管直径和ICP，因此这些参数可反映脑血流动力学的变化。MCA是颈内动脉的直接延伸部分，系供应大脑半球最粗大的动脉，其供应大脑半球所需血流量的80%左右，可基本上反映颈内动脉幕上血流情况，所以选MCA为监测对象［15-16］。

本研究将TCD应用于SAH导致CVS的临床分析，其结果显示，出血侧Vd、Vm与健侧相比有显著差异（P＜0.01），Vs与健侧相比无显著差异（P＞0.05）。PI、RI与对照组相比有显著差异（P＜0.01），PI、RI和血流速度更能反映ICP的变化，当PI＞1.0，RI＞0.6时，应考虑ICP升高。ICP升高时TCD血流频谱具有典型性，并可同时作为监测ICP的重要指标。当脑血流自动调节功能存在时，随ICP增高，CPP减少，为了保持CPP的恒定，势必导致脑小动脉扩张及外周阻力减少，而外周阻力减少时，其舒张压下降比收缩压的下降更明显，脉压差增大。由此可见，PI、RI的增加提示ICP升高。频谱分析表明，血流速度轻度减慢，频谱图象形态基本正常，PI值正常，ICP轻度升高，机体尚能调节CPP，但是随着血流继续减慢，频谱图象开始异常，S峰越来越高尖陡直，D波逐渐低矮，S/D比值增大，PI和ICP均明显增加。此外，对SAH患者出血侧与健侧PI进行连续监测，其结果也显示出血后3d、7d和21d患侧PI测量值较健侧明显升高，说明SAH发生后颅内血流灌注失代偿，ICP明显升高。

TCD监测结果可以从血流速度、血流频谱形态、PI指数的变化进行分析ICP是否增高［17］，其优点是能反映脑血流动态变化，同时还可反映脑血流自动调节机制是否完善，间接推测ICP的变化；缺点是用TCD准确算出ICP有一定困难，颞窗对超声能量的吸收达60%～80%，故有一部分病人无法成功地进行探测，特别是老年或女性患者［18］。CVS为SAH后脑动脉的迟发性收缩和狭窄，同时会引起相应部位脑组织血流量减少，重度和弥散性的CVS会导致局部脑血流量严重下降，从而出现神经功能缺损，是SAH后的一种严重并发症［19］，SAH后有高达17%～40%的患者因脑血管痉挛出现迟发性缺血性神经功能障碍［20］，本组患者出现脑血管痉挛占28.89%。目前认为，CVS发病机制为，当细胞内钙离子浓度升高到一定水平时平滑肌即发生收缩，导致血管痉挛［21］，临床上常用钙通道阻滞剂尼莫地平防治SAH后脑血管痉挛，但是否所有SAH患者均使用尼莫地平目前尚无统一标准。本组患者经过TCD对脑血流进行监测，诊断为SAH后脑血管痉挛52例，经尼莫地平治疗均得到缓解。TCD对脑血流的监测使患者得到个性化治疗，避免所有的SAH都使用尼莫地平，也避免了出现CVS导致的病情加重。

无创性的TCD监测不仅能反映颅内血流动力学的变化，反映ICP的变化情况，还能通过PI值预测脑出血6月后的预后恢复情况［22］。对于SAH的治疗是一个综合治疗过程，临床可通过TCD连续监测来观察SAH患者颅内血流和ICP的变化，及时采取有效措施对出现CVS的患者进行个性化治疗，同时还可用于评价治疗效果及判断预后，有效降低了致死、致残率。由于其无创性、可重复性和操作简单，在床旁可以快速地估计ICP增高的情况，避免了ICP监测的创伤和昂贵费用，在临床有着较好的实用价值。随着科技的进步，相信会有更先进的数学模型，将各种因素考虑在内，在ICP和TCD之间建立函数关系，实现实时定量数据反映颅内血流动力学和ICP的改变，利用TCD对CVS的监测预警作用合理使用尼莫地平，更好地指导临床个性化诊治和预后判断。

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（收稿2014-07-02）

Study on transcranial doppler in cerebral vasospasm caused by subarachnoid hemorrhage

He Xia＊，Chen Jin，Bai Yae
＊Department of Neurology，Dingxi People＇s Hospital，Dingxi 743000，China

Objective To study the real-time and bedside application of transcranial Doppler（TCD）in the cerebral vasospasm（CVS）caused by subarachnoid hemorrhage（SAH）.Methods TCD was applied to detect the mean blood velocity（Vm），pulsatility index（PI），resistance index（RI）and blood flow spectrum of the middle cerebral artery（MCA）in the 180 patients with SAH diagnosed by Computed Tomography scan，with control of self-healthy side.According to the detection of CVS，Nimodipine was used to control the vasospasm and the results were recorded and analyzed.Results Compared bleeding side with healthy side，the data of TCD show that PI and RI were increased，and Vd and Vm were decreased，in which there were statistical significance in PI，RI，Vd and Vm（P＜0.01）.And there were no statistical significance in Vs（P＞0.05）. There were statistical differences in Vm between CVS group and non-CVS group（P＜0.001）.All the 52cases（28.89%）with vasospasm detected by TCD were all relieved by the treatment of Nimodipine.Conclusion The parameters of TCD could reflect the changes of brain blood flow and ICP，which may be helpful for the diagnosis and treatment of SAH.And it is also helpful for the personalized treatment of CVS detected by TCD after SAH.

Transcranial doppler；Subarachnoid hemorrhage；Hypertensive cerebral hemorrhage；Cerebral vasospasm

R743.35

A

1673-5110（2015）06-0001-03

△通讯作者：陈劲，副主任医师，研究方向：内科杂症针灸和中医防治。E-mail：hx197710＠163.com