李贲王云郭志敏周斌宫强王琳董志伟

保定市第三医院（肿瘤医院）1胸外科，2肺三科，3放疗科，河北 保定 071000

随着CT等影像技术的应用，SPN的确诊率越来越高，其良恶性的鉴别是临床所面临的首要问题；过去主要通过开胸手术得到的肺组织以明确诊断[1]。最近几年，单孔胸腔镜被广泛用于临床实践，为诊断SPN的良恶性提供了一种新方法[2-3]。现将我院单孔胸腔镜治疗SPN的临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年3月至2014年3月我院胸外科诊治的100例SPN患者为研究对象，且均经X线胸片检查以及肺部CT检查确诊。根据手术方法不同将其分为两组：对照组50例患者，其中男性32例，女性18例，年龄为20～79岁，平均年龄为（48.6±13.6）岁；观察组50例患者，其中男性31例，女性19例，年龄为21～82岁，平均年龄为（49.2±12.3）岁。两组患者的性别、年龄、病变部位以及病灶大小的差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2..11观察组 患者侧卧于手术床上，在静脉麻醉复合双腔气管插管法吸入全身麻醉下接受手术治疗；术中健侧肺接受单肺通气，保持患侧肺完全萎陷。术者常规建立单孔，置入胸腔镜探查胸腔，明确病变部位后，用内镜切割吻合器对肺结节部位实施楔形切除，将切除的标本装到标本袋中从操作孔取出，迅速做冰冻病理检查；如病理回报为良性结节，则常规完成整个手术；如病理回报为原发性肺癌，则将前胸壁切口延长到8～10 cm，在胸腔镜的辅助下完成肺叶切除术以及淋巴结清扫术。

1.2..22对照组 患者取健侧卧位，麻醉方法同观察组，接受胸部切口的开胸手术。术者发现病变部位后，用直线形切割缝合器或手工方法对病变部位进行楔形切除，所取标本立即送冰冻病理检查，如病理提示为良性结节则完成整个手术，如病理提示为原发性肺癌，则立即实施肺叶切除术以及淋巴结清扫术。

1.3 临床观察指标[4]

比较两组患者的、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流管留置时间及术后住院时间和并发症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，采用t检验进行组间比较，计数资料采用χ²检验进行比较，以p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者的病灶均被楔形切除。观察组患者术中及术后未出现严重并发症，对照组中有1例患者术后最终死于呼吸衰竭。两组患者SPN的性质未见明显不同，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的手术时间、术后引流管留置时间以及术后住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（均p＜0.05）；观察组患者术中失血量明显少于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05），详见表1。

表11 两组患者术中及术后各观察指标的比较

表11 两组患者术中及术后各观察指标的比较

组别对照组（n=50）观察组（n=50）手术时间（min）术中失血量（ml）胸腔引流时间（d）术后住院时间（d）142.38±48.90 139.84±76.66 3.63±1.33 9.57±2.76 116.54±30.81 79.62±17.80 2.04±0.19 6.07±1.12

3 讨论

孤立性肺结节（SPN）是指肺实质内类圆形、单发、最大直径在3 cm以内的病灶，不存在纵隔和肺门淋巴结增大、肺炎或肺不张现象[5-6]。SPN在临床上比较多见，导致其出现的病因相对复杂，与类似疾病进行鉴别诊断有一定困难，CT、X线、PET以及MRI等检查无法明确SPN的性质，即使肺泡灌洗、纤维支气管镜活检、经CT引导下肺穿刺活检以及经纤维支气管镜的支气管穿刺活检等有创检查获得的阳性诊断也不是很准确[7]。恶性化的SPN可进展为原发性肺癌。既往临床研究发现，约50%的SPN为恶性，并且一些患者的肺癌已经有所发展，如被予定期随访可能延误治疗的时机，因而应积极地接受手术治疗，这样能获得早期明确的诊断[8-9]。在本文中，41%的患者为原发性肺癌，21%的肺癌确诊患者存在纵隔淋巴结转移。开胸肺活检术是获取肺组织的最有效方法，但该法的创伤较大，患者的恢复时间较长，导致大部分患者不能接受，因而在临床上没有得到广大患者的认可[10]。单孔胸腔镜为临床医生诊治SPN提供了新的方法，而且所达到的效果与开胸手术一致。本研究显示，观察组患者于术中以及术后均未出现严重并发症，对照组有1例患者术后死于呼吸衰竭，两组患者SPN性质的差异无统计学意义（P＞0.05），故可认为单孔胸腔镜治疗的手术效果与对照组传统的手术效果基本一致；而手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均优于对照组（均p＜0.05），使患者免受开胸楔形切除术大切口所致的痛苦感。因此，该法更易被广大患者及临床医师所认可和接受[11]。

诊治SPN时,单孔胸腔镜治疗的关键是确定、寻找肺结节的具体部位，并将病灶完整切除；对于直径超过2 cm或者累及脏层胸膜下的病变，术中容易被发现；但是对于直径未超过2 cm的病灶或者位于肺组织深部的病变，因术者无法像开胸手术一样直接对病变部位进行全面探查，这在一定程度上增加了病灶定位的难度[12]。对此，既往研究总结经验如下。①术前，术者应认真阅读患者影像学检查结果，尤其是螺旋CT三维重建图像，以明确病灶所在部位，做到心中有数，以免术中盲目寻找病灶。②术中，在患侧肺部处于完全萎陷的情况下，术者要认真观察肺表面。因为若病变位于胸膜下较浅的位置，术者可观察到其突出肺表面；若病灶因牵拉脏层胸膜而出现胸膜凹陷征，术者也较容易分辨出。当初步判断病变部位后，术者可用肺钳轻轻钳夹病变部位，因结节病变多不易被压缩，而且存在硬结感，可据以明确定位。③若镜下无法明确病变部位，术者可将怀疑的病变部位牵拉到切口附近，直接触摸分辨质地过软或病灶过小的肺微小结节。若上述方法都无法明确诊断，术者可适当延长切口，用手指仔细初诊病变部位，多可明确病灶部位[13-14]。运用上述方法，本研究所选患者的病变部位均得以明确。当运用单孔胸腔镜切除病灶时，内镜吻合器存在受力均匀、牢固、严密的优势，能够将肺结节完整切除，避免病变破损污染胸腔，而且具有操作简便快捷等优点。标本被从胸壁切口取出后，应立即装入标本袋内；对于较大的标本，可根据情况适当扩大切口的长度，这样可避免标本通过切口位置时受到的挤压，也是预防恶性肿瘤种植转移的方法之一。对于良性结节，单孔胸腔镜下开展的楔形切除手术不但能够确保肿瘤完整，而且还能够明确诊断；同时进行诊断和治疗，不仅能消除良性病变恶变的可能，而且还能消除患者的思想负担，最大限度地保留肺功能。对于恶性结节，这种诊断方法快速，而且能够合理、及时采取治疗措施。Hazelrigg等[15]认为，楔形切除SPN病变过程中，术中冰冻病理报告的早期肺癌患者应该接受肺叶切除术同时联合纵隔淋巴结清扫术，但应去除无法耐受肺叶切除术的患者。综上所述，与开胸术相比，单孔胸腔镜治疗诊断和治疗SPN的临床效果较好，具有手术所需时间短、术中出血量少、术后恢复较快等优点，而且其创伤小、操作安全可靠，更易被患者接受，值得推广。

［1］关牧娟.宝石能谱CT成像鉴别诊断孤立性肺结节性质的研究[D].郑州:郑州大学,2013.

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