黄永斌，王军起，聂锐志，张海涛，刘兆飞，徐向军，黄金辉

（南京中医药大学附属连云港市中医院，222004）

点触式探针超声碎石清石治疗硬结石的临床研究

黄永斌，王军起，聂锐志，张海涛，刘兆飞，徐向军，黄金辉

（南京中医药大学附属连云港市中医院，222004）

目的：探讨点触式探针与平面探针超声碎石清石效率的安全性和点触式探针的优越性。方法：将72例含钙尿路结石随即分成2组，观察组35例，对照组37例。两组分别用点触式超声探针和原平面超声探针行经皮肾镜和经尿道超声碎石清石术。对坚硬结石，先用气压弹道将结石碎成小块，再用超声探针碎石清石。术中准确记录碎石时间，并观察两种探针对尿路黏膜损伤情况。术后测量每例结石的体积，并计算各探针的碎石速度。结果：平面探针对坚硬结石击碎困难，8例需要先用气压弹道将结石碎成小块后，再行超声碎石清石。点触式探针对坚硬结石仍可击碎，其碎石清石速度明显高于平面探针（P＜0.05），是原超声探针的2.2倍。对照组出现多例轻微的黏膜吸附伤，无需处理，观察组未出现尿路黏膜吸附伤和刺伤。结论：点触式探针比平面探针碎石清石速度快，可不借助于气压弹道辅助碎石，碎石清石效率高，安全性好，值得推广应用。

结石；碎石术；超声探针

经皮肾镜取石术（PCNL)，已成为治疗上尿路结石尤其是铸型结石的首选方法[1,2]特别是超声碎石清石术，不但击碎结石，同时可将结石清除体外，无疑是当今PCNL最为理想的手术设备。但是含钙的坚硬结石超声难以击碎，碎石清石效率低下[1-4]。连云港市中医院和徐州医学院附属医院黄永斌、王军起等，将原平面超声探针改制成点触式探针。经伦理委员会批准，并与患者充分沟通，签署手术知情同意书后，于2013年3月至2015年4月，在体外实验的基础上，用于PCNL35例，获得满意效果。且对原超声探针难以击碎的一水草酸钙和混合型等坚硬结石，通过点触式探针仍可击碎清除。

一 对象与方法

（一）点触式超声探针的制作

在瑞士第5代气压弹道超声混合动力碎石清石系统（简称EMS-5）原超声探针前端打磨成3个缺口，缺口间形成3个很小的钝性弧形凸起的点状结构。缺口与凸起处抛光呈流线型的断面，表面光滑，无毛刺。由于碎石时探针与结石接触为三点式接触，故称为点触式超声探针。

（二）临床资料

选择72例上尿路结石患者，根据结石大小、部位、积水程度和感染情况，随机分成两组。观察组（点触式探针组）35例，对照组（原平面探针组）37例（见表1）。手术均由同一医生完成。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况

（三）方法

本研究PCNL全部采取气管插管全身麻醉和自然低压3L袋装生理盐水冲洗[7]。膀胱结石采取硬脊膜外麻醉。对于积水不明显者先行患侧输尿管逆行插入5F或6F输尿管导管，俯卧位后注水造成人工肾盂积水。采用B超定位，根据结石位置、积水程度和肾镜尽可能到达所有结石的部位选择目标盏。用18G穿刺针穿刺目标盏，用筋膜扩张器扩张至22F。再循导丝套入安全导杆，用金属扩张器逐级扩张至22F后置入24F标准鞘。18F Wolf 肾镜接3L袋装生理盐水，液面距肾盂高度保持在30 cm～50 cm之间。将肾镜置入肾盂观察碎石。两组分别采用点触式超声探针和EMS-5平面探针碎石清石。超声能量设为90%，占空比均设为80%。若结石坚硬，则改用气压弹道探针先将结石击碎成小块后，再用超声探针碎石清石。检查无结石残留，置入5F或6F双“J”管。

（四）统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组均数之间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

二 结果

术中准确记录碎石所用时间，术后采用排水体积测量法测量结石体积，计算出碎石速度。速度=体积/时间（ml/min）。收集结石采用蓝莫德( 天津) 科学仪器有限公司 LIIR－20 型红外光谱自动分析仪分析结石成分（见表2）。两组结石成分例数比较无统计学差异（P＞0.05）。对照组8例坚硬结石（一水草酸钙大结石、含钙混合型铸型结石以及表面光滑的其他硬结石），平面探针击碎困难，而光滑结石难以固定者，先用气压弹道将结石碎成小块后，再用超声探针碎石清石。观察组均经点触式探针顺利碎石清石。两组结石平均碎石清石体积、碎石时间和速度比较见表3。两组清石体积无统计学差异（P＞0.05），两组碎石时间和碎石速度比较差异有统计学意义（P＜0.05），点触式探针碎石速度是平面超声探针的2.2倍，碎石时间缩短了1倍。本研究中，对照组出现多例轻微的吸附伤，均无需处理。观察组无吸附伤和刺伤。两组术后均无高热、大出血等严重并发症。各组均有2例小结石残留，术后给予体外冲击波碎石或中药排石治疗，结石排出。

表2 两组结石成分分析表

表3 两种探针碎石效率比较表

三 讨论

草酸盐结石是我国最常见的尿路结石，其所占结石比例为81.6%~92.5%[5,6]。超声碎石清石系统在碎石的同时可将结石清除体外。但是，相当一部分结石不易击碎[4,7,8]。碎石效果与结石的硬度、密度、脆性、结构等有密切关系，质地硬、密度高、易碎程度差的草酸钙结石的碎石效果较差[6]，这是因为一水草酸钙结石的硬度高（1046 mpa）、脆性差（136 kph/ m1/2）[8]，纯草酸钙结石多为放射状、粒晶型结构，混合型草酸钙结石多为鲕状结构，超声碎石时很难击碎。甚至，在处理黑褐色质地坚硬且光滑的结石（多为草酸钙混合铸型结石）或多个结石时，气压弹道碎石时间长且效果差[9]。我们发现，在超声碎石时，除超声本身能量不足外，可能与超声探针结构有关。原超声探针前端为平面管状结构，与结石接触面较大，结石所承受的压强相对较小；且这一结构不易固定结石，结石很容易滑脱移位。笔者认为：超声碎石主要是通过高频纵向机械振动的冲击力来完成的。临床上多采取“蚕食法”碎石，或联合气压弹道、钬激光碎石来弥补这一不足[1-4,9-13]，但对处理铸型大结石时效率不高[13,14]。采用双导管超声碎石或弹道联合双导管超声碎石可以提高碎石效率[14]。但是由于吸附结石的内导管，腔隙太小，碎石清石率与单导管超声碎石相近[14]。

任何物体能承受的压强都有一定的限度，超过这个限度，物体就会破坏。结石在不能承受超声震动所施加于它的压强时，结石即被击碎破裂。根据压强与压力成正比，与受压面积成反比这一关系，在超声振动能量不变的情况下，作用于结石的纵向振动力不变，探针接触结石的面积越小，结石所承受的压强就越大，就越容易击碎。我们将探针前端的平面结构改制成三个凸起的点状接触面，与结石接触面积缩小到原面积的1/3，结石所承受的压强就相应增加了2倍。因此，在PCNL中，两种探针碎石时间和速度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），点触式探针碎石速度提高了2.2倍，时间缩短了1倍。对照组8例质地坚硬的一水草酸钙大结石、混合型铸型结石以及表面光滑的潴留性硬结石，因平面探针碎石清石困难，先用气压弹道探针将结石碎成小块后，才顺利完成超声碎石清石。而观察组36例，使用点触式探针击碎该类结石较为容易，无需气压弹道辅助碎石。结石的硬度边缘带高于间边[8]。在超声碎石时，点触式探针3个触点，容易固定结石，先击碎坚硬结石的外壳，从而快速将整个结石通过纵向冲击力和超声共振原理予以击碎。我们在经尿道通过肾镜膀胱超声碎石清石时，固定结石的效果更加明显。点触式探针，除增大作用于结石上的压强外，这一点也可能是击碎坚硬结石尤其是光滑硬结石的原因之一。点触式超声探针吸附清石的内腔大，其清石效率可能会优于内腔较小的双导管超声探针。点触式探针有3个缺口，在负压吸引清石时，水流从缺口进入，不会象原超声探针那样对粘膜造成吸附损伤。三个触点为圆滑结构，不会对尿路黏膜造成刺伤。在本组35例PCNL手术中，未发现尿路黏膜吸附伤和刺伤。这一特点说明，点触式探针设计合理，使用更加安全。但是，点触式探针的三个凸起，过分用力可能会造成黏膜刺伤。因此，在出血等视野不清时，不要盲目碎石，以免造成副损伤。

结石成分（硬度）、大小、数量、所在位置及肾积水程度和术者受操作水平，均影响PCNL碎石清石效率。但就超声探针而言，点触式探针较平面探针的碎石速度快，效率高，值得推广应用。

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Clinical study of point contact probe ultrasound lithotripsy in treatment of hard stone

HUANG Yong-bin*, WANG Jun-qi, NIE Rui-zhi,ZHANG Hai-tao, LIU Zhao-fei, XU Xiang-jun,HANG Jinhui
(Department of Urology,Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated Lianyungang Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu,Lianyungang 222004,.China)

Objective: The objective of this research is to examine the safety of lithotripsy using ultrasound sector probe and the superiority of point contact probe.Method In the study, 72 patients with calcium urolithiasis were divided into 2 groups, of which 35 cases are in the observation group. Patients in both groups are treated with point contact probe and sector probe through percutaneous nephrolithotomy and transurethral. For hard stone, they are broken into small fragments with pneumatic ballistic lithotripsy at first, following ultrasound probe lithotripsy. The exact time in every treatment was recorded, and urinary mucosa injury was examined. The volumes of stone were measured and speeds of probe were calculated. Results It is found that sector probe is less effective treating hard stones, with 8 cases pneumatic ballistic lithotripsy being conducted at first. Compare to this, operations using point contact probe can break hard stones effectively and the speeds are much faster ( P＜ 0.05),2.2 times faster than ultrasound sector probe. Light urinary mucosa injuries in the control group have been found while none appears in the observation group. Conclusion In conclusion, point contact probe is faster than the plane probe, and no pneumatic ballistic lithotripsy in advance is needed. It is more efficient and safer; and is worthy of popularization and application.

Lithiasis; Lithotripsy; Ultrasound probe

黄永斌：主任医师。从事泌尿、男性生殖系统疾病临床和科研工作31年，擅长微创治疗泌尿外科疾病。现任连云港市中医院泌尿外科主任，中国中西医结合委员会江苏泌尿外科委员会常务委员，连云港市中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员。发明了导引式尿道内切开刀、连续灌流式膀胱镜、点触式超声探针等6项国家专利，1990年并被国家科委、团中央推荐参加“保加利亚第二届世界青年发明家成果展览”。承担科研项目3项，获市政府科技进步二等奖1项，发表论文42篇。

市政度社会发展基金，编号SH1417.