孔 杰 李 楠 吴礼高 冯振中

（蚌埠医学院第一附属医院病理科，蚌埠医学院病理学教研室，安徽省感染与免疫重点实验室，安徽233030）

乳腺纤维瘤病样化生性癌（fibromatosis－like metaplastic carcinoma of the breast）是乳腺化生性癌的一种亚型，在2012年WHO乳腺肿瘤分类［1］中被重新归类命名。现报道1例乳腺纤维瘤病样化生性癌并复习相关文献，探讨其临床病理学特征、免疫组化表达及临床预后情况，以提高对该病的认识。

材料和方法

1.材料

复查蚌埠医学院第一附属医院病理科2010年1月－2014年4月病理存档资料，发现12例乳腺化生性癌的病例，其中1例为乳腺纤维瘤病样化生性癌。患者为女性，50岁，临床表现为无痛性乳房肿物，肿块质硬，界欠清，活动度差，两侧腋下及锁骨上均未触及肿大淋巴结。收集该病例完整资料并随访观察。

2.方法

标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色及免疫组织化学标记（S－P法）。所用抗体包 括 CK（AE1／AE3）、CKH（34βE12）、CK7、CK5／6、p63、CD10、SMA、ER、PR、HER－2、EGFR、vimentin、SMA、desmin、CD34、CD117、S－100、Ki－67及相关试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司，并严格按照说明书进行操作。免疫组化结果判断标准［2］：高倍镜下随机选取5个视野，每视野观察的细胞不少于200个，按阳性细胞所占百分比以及着色深浅进行评分，阳性细胞＜5%为0分，5%－25%为1分，26%－50%为2分，51%－75%为3分，＞75%为4分。无着色为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。两者相乘，＜3分为阴性，≥3分为阳性表达。

表1 纤维瘤病样化生性癌相关病例的手术及预后情况Table 1 The surgery and prognosis of related cases of fibromatosis－like metaplastic carcinoma of the breast

结 果

1.病理检查

1.1 巨检

肿块位于左乳外上象限，长径2.0cm，质稍硬，界不清，有光泽，未见腋窝淋巴结转移。

1.2 组织病理学

镜下大部分区域为温和的梭形细胞，呈束状、波浪状、车辐状排列（图1），局部区域形成上皮样簇（图2），梭形细胞间可见胶原化，部分区域可见黏液样、假血管瘤样间质（图2、3）；部分区域梭形细胞轻度异型性，而靠近导管区域细胞丰富密集，伴轻－中度异型，核分裂像1个／10HPF。肿瘤的周边区域可见导管上皮增生、导管扩张、导管上皮假乳头状生长（图4）、导管乳头状瘤、腺病等图像。肿瘤的边缘可见梭形细胞呈指状突状浸润至邻近的纤维脂肪组织，梭形细胞区及周边区域均可见到散在的淋巴细胞、浆细胞浸润。

1.3 免疫表型

梭形 细 胞 CK（AE1／AE3）（图 5）、CKH（34βE12）、CK7、vimentin表达阳性，肌上皮标记CK5／6、p63、CD10（图6）表达阳性，ER、PR、HER－2均阴性，而EGFR表达阳性，SMA（smooth muscle actin）、desmin、CD34、CD117、S－100等均阴性表达，Ki－67增值指数在细胞丰富区域表达约为30%。

2.临床预后

回顾相关文献资料，我们总结了71例该病患者的手术方式及随访情况，汇总于表格1。

讨 论

乳腺纤维瘤病样化生性癌是乳腺浸润性癌的一种少见类型，最初被归为乳腺梭形细胞癌，1989年由Wargotz等［3］首先进行了报道，文中作者对100例梭形细胞癌诊断病例进行了回顾，其中17例中并没有明显的癌成分，但有典型的温和的梭形细胞成分，并形成羽毛状、黏液状、血管样或席纹状的结构，免疫组化表达角蛋白标记。1999年Gobbi等［4］在对30例95%区域为低级别梭形细胞构成的乳腺肿瘤进行了回顾研究，发现其尽管主要由低级别的梭形细胞构成，但纤维瘤病样的组织学形态不容忽视，且并没有发现发生局部或远处转移的病例，因此建议将其称为乳腺纤维瘤病样化生性肿瘤。2001年Sneige等［5］对24例病例的随访中发现，该病不仅可以局部复发，也存在远处转移的可能，因此更倾向于低度恶性（纤维瘤病样）梭形细胞癌的命名。随后国内外相继有多例相关病例［6－17］报道，2012年 WHO将其重新归类命名为乳腺纤维瘤病样化生性癌［1］。

1.临床特征

乳腺纤维瘤病样化生性癌的发病年龄为40－85岁（平均年龄为64岁），尚未有男性患者的病例报道，多好发于左侧乳腺，其中外上象限更为常见。肿块触诊质硬，活动度差，多无触痛；切面灰白、质硬，多呈结节状，境界不清，直径1.0cm－7.0cm（平均2.9cm）。

2.组织病理学

镜下主要为梭形细胞，其中大于95%的区域为温和的梭形细胞，具有轻－中度异型性，核分裂象多小于2个／10HPF，部分可见明显核仁，肿瘤细胞可排列成束状、波浪状、车辐状或编织状，小于5%的区域可出现导管内癌或浸润性癌的图像。肿瘤的边界梭形细胞呈指状突浸润至周边的乳腺和纤维脂肪组织。梭形细胞间可见上皮样簇［4］形成，并见散在的淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，少数病例在肿瘤的周边区可查见淋巴滤泡形成，部分区域间质纤维增生明显并伴胶原化，亦可查见假血管瘤样和／或黏液样间质。肿瘤周边多有乳腺增生性病变，如导管扩张、导管上皮增生、大汗腺化生、导管内乳头状瘤和硬化性腺病等，通常没有坏死，血管或周围神经浸润。

3.免疫表型

梭形细胞及导管上皮细胞均阳性表达上皮标记CK（AE1／AE3）、CKH（34βE12）和 CK7，同时梭形细胞弥漫表达vimentin及肌上皮／基底细胞的相关标记CK5／6、p63和CD10，腺腔上皮的标记CAM5.2、CK7、CK8阴性，ER、PR和 HER－2多阴性，EGFR多为阳性表达，Ki－67增值指数多小于5%，而SMA、CD34、CD117、S－100、desmin、CD68、bcl－2 等多阴性表达。本例病例组织形态学和免疫标记均符合以上特点。

4.鉴别诊断［18］

4.1 纤维瘤病（fibromatosis）

来源于乳腺实质的纤维母细胞和肌纤维母细胞，在乳腺比较少见，多为孤立性、无痛性、质地较硬的肿块，可有皮肤或乳头的皱缩，大体灰白质硬，界限不清，直径为0.5cm－10.0cm（平均2.5cm），镜下增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞呈梭形，相互交错排列成束状，但没有上皮样簇结构，可呈指样突起状浸润至周围的乳腺组织。免疫表型，Vimentin阳性、SMA可灶性阳性，一般不表达CK等上皮的标记，p63、ER、PR多为阴性。

4.2 反应性梭形细胞结节（reactive spindle cell nodules）

一种反应性纤维－肌纤维母细胞瘤样增生性病变，多有穿刺、手术或外伤史，大体病变一般较小，直径在1.5mm－9.0mm（平均3.9mm），增生的细胞多呈梭形－胖梭形，密集片状、束状、车辐状排列，中间夹杂有薄壁血管和纤细的胶原纤维，病变内常有含铁血黄素沉着及巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞等炎细胞浸润。免疫表型，梭形细胞阳性表达vimentin、SMA，但一般不表达上皮标记。

4.3 结节性筋膜炎（nodular fasciitis）

发生于深筋膜的纤维母细胞结节状增生的良性病变，好发于四肢，偶尔发生于乳腺的深筋膜组织，本病多在1个月内肿块可自行消退。大体多呈结节状，无包膜，大小1.5cm－3.0cm，切面淡红或棕褐色，可见胶冻样或黏液样区域，结节多与浅筋膜或深筋膜相连。镜下梭形细胞常呈大“S”样构型，局部可呈席纹状、旋涡状或结节状排列，组织裂隙间有红细胞外渗现象，小血管、毛细血管常普遍增生，周边肿瘤呈特征性的蟹足状浸润周围组织，核分裂象常见。其免疫表型，vimentin、SMA为阳性，一般不表达上皮标记。

4.4 肌纤维母细胞瘤（myofibroblastoma）

一种发生于乳腺间质，由肌纤维母细胞构成的良性梭形细胞肿瘤，男女均可发病，部分病例与男性乳腺发育有关，年龄在40－87岁之间。多为孤立的结节，大体边界清楚、有包膜，大小为0.9cm－10.0 cm。镜下由梭形细胞到卵圆细胞组成，排列成杂乱交错的短束，其间有粗的强嗜酸性的胶原带分割，该肿瘤向周围组织呈膨胀性生长，边界为推挤状。肿瘤组织内残存的乳腺导管或小叶不易查见，间质中可见分散、数目不等的肥大细胞，但无炎性细胞存在。免疫表型，阳性表达vimentin、desmin、actin、α－SMA，不同程度表达 CD34、bcl－2、CD99、ER、PR和AR，而CK、p63、calponin多阴性。

4.5 恶性肌上皮瘤／肌上皮癌（myoepithelial carcinoma）

由肌上皮细胞（以梭形为主）组成的一种浸润性肿瘤，且肌上皮细胞有明显的核分裂活性。肿瘤直径1.0cm－21.0cm，常伴有局灶性不规则的边界。较大的肿瘤在橡胶状的切面中可有灶性坏死和出血，在较小的肿瘤中存在结节状透明变性区。镜下梭形细胞呈浸润性生长，常缺乏显著的非典型性，核分裂一般不超过3－4个／10HPF。免疫表型，梭形细胞可以表达 S－100，actin；CAM5.2呈弱阳性，而pancytokeratin可在一些瘤细胞中呈阳性表达，且CK34βE12和CK5、CK6呈弥漫阳性。肌上皮的标记物弥漫阳性，而纤维瘤病样化生性癌多是灶性表达肌上皮标记的。电镜也有助于鉴别，除了张力细丝和桥粒外，还有吞饮小泡、胶原纤维和基膜等结构。

4.6 导管间质肉瘤（低度恶性、梭形细胞型）（periductal stromal sarcoma，low－grade，spindle cell type）

具有良性导管上皮和肉瘤性间质的低度恶性肿瘤，部分病例有乳腺恶性肿瘤的家族史。大体多为一个或多个结节，直径0.6cm－6.0cm（平均2.97 cm），质实，色灰白或粉红色，界限清楚，有时可见散在的小囊，其内充满清亮的液体。镜下见大小不等的非融合性多结节，结节由开放性腺管和导管周围的梭形细胞形成多层瘤细胞组成的环形宽带，呈“袖套”状增生或花冠状及菊形团状排列，结节间有纤维或纤维脂肪组织分割，部分肿瘤与周围乳腺组织有界限，部分可包绕乳腺小叶或在小叶内生长，但不破坏导管和小叶结构。瘤细胞核分裂象为3－14个／10HPF。大部分病例肉瘤样成分CD34弥漫阳性，Vimentin弥漫强阳性，部分病例CD117呈弱阳性。肌上皮细胞SMA阳性，CK，p63阴性。

5.治疗及预后

不难发现，其中采取单纯肿块切除手术方式的患者相对于肿块扩大切除、乳房切除及改良根治术者，复发率高，部分病例有多次复发的可能，因此肿瘤切除的手术方式可能会影响到肿瘤的复发情况。Nonnis R等［17］认为扩大手术切缘可能与降低该肿瘤复发的机率有一定关系。而该肿瘤的复发具体预防手段，可能尚需要大量的临床资料积累。同时，该病存在转移的可能，已报道的2例［5，14］转移者，发生在肺和骨。本例病例，经过13个月的随访，尚未发现复发或转移的证据。

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图 版 说 明

图1 温和的梭形细胞排列成波浪状、车辐状，间质伴有胶原化 （HE×100）

图2 黏液样间质，上皮簇样结构 （HE×100）

图3 假血管瘤样间质 （HE×100）

图4 梭形细胞密集区有轻－中度异型性，部分导管上皮呈假乳头状生长 （HE×100）

图5 梭形细胞CK的表达阳性 （SP×400）

图6 梭形细胞肌上皮标记CD10表达阳性 （SP×400）

EXPLANATION OF FIGURES

Fig.1The bland spindle cells were arranged in wavy and lung，with interstitial collagen（HE×100）

Fig.2Fibromyxoid stroma and the structure of epithelioid clumps（HE×100）

Fig.3Pseudoangiomatoid stroma（HE×100）

Fig.4The abundant spindle cells regions had low－grade to intermediate－grade atypia，and a part of ductal epithelium fromed pseudopapillary growth pattern （HE×100）

Fig.5The spindle cells were positive for CK （SP×400）

Fig.6The spindle cells were positive for CD10（SP×400）