张月兰 李 明 罗 莎

河南省人民医院康复科 郑州 450003

吞咽是人类最复杂的躯体反射之一，平均每天进行的有效吞咽的次数约600次。吞咽时食物经过咀嚼形成食团由口腔经咽部、食管到胃的整个过程。吞咽功能障碍是由多种原因引起的，可发生于不同部位，是脑卒中后最为常见的临床表现，可使患者发生肺部反复感染、营养不良及心理障碍等各种并发症，生活质量严重下降。对脑卒中患者进行早期吞咽功能障碍的评估和干预治疗具有重要的临床意义。Vital Stim电刺激治疗仪是一种神经肌肉低频电刺激，改善肌力和肌肉耐力，辅助提升咽喉，使咽肌收缩力量与速度明显提高，增加吞咽动作的协调性和准确性。我科采用Vital Stim电刺激治疗仪结合常规康复训练治疗吞咽障碍取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-08—2014-08在我院康复科住院治疗的脑卒中后吞咽功能障碍患者61例，均符合全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI证实。排除意识障碍、生命体征不稳及不能配合康复治疗者。按随机数字表法随机分为NMES组31例，对照组30例。2组性别、年龄、程度、病变性质、吞咽障碍分布方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、表2。

表1 2组一般资料比较 （±s）

表1 2组一般资料比较 （±s）

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表2 2组治疗前饮水试验评定评分比较 （n）

1.2 方法 2组均采用常规临床治疗，对照组给予常规吞咽功能训练，NMES组同时给予NMES电刺激训练。

1.2.1 间接进食训练：①按摩颞下颌关节和双侧咀嚼肌，放松面颊部肌肉张力，增加感觉刺激。②冰刺激：刺激双侧面颊、廉泉穴、颊车穴、地仓穴。③冰刺激：刺激口腔内双侧峡部、软腭、舌根及咽后壁，让患者做空吞咽动作。④双唇训练：做张唇、闭唇、鼓腮、左右漱口动作，连续10次，根据肌力给予被动训练、辅助训练、主动训练、抗阻训练。⑤舌训练：让病人做伸舌、缩舌、左右顶腮，连续10次。根据肌力给予被动训练、辅助训练、主动训练、抗阻训练。同时可以利用一些器械，练习舌头整体的灵活性、准确性和速度。⑥发声训练：让患者张口发“a”、“ka”、“ha”音。⑦呼吸训练：让病人充分吸气、屏气几秒钟，做吞咽动作，其后呼气。⑧咳嗽训练：咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能够有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口咳嗽2～3声，咳嗽时收缩腹肌，或者用手按压在腹部，辅助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余的气体呼出。连续10次。⑨感觉整合训练：热刺激、冷刺激、摩擦感、振动感、拍感、扫感。增加本体感觉输入，使肌张力正常化，增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性。

1.2.2 直接进食训练：①体位：能坐起者取坐位，颈部稍向前屈，不能坐起者取30°半卧位。②食物性状：密度均一，有适当黏性，不易松散。一般先用胶冻样食物如果冻，逐渐过渡到糊状食物，如菜泥、米糊、肉糊。③入口量：开始时为3～5mL，慢慢增加到15～20mL。④方法：根据患者的情况，可以采取相应的代偿方法，如空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽［2］，15～20min／次，2次／d。

1.2.3 NMES电刺激治疗：采用第1代Vital Stim治疗仪（美国Chattanooga公司出品），治疗参数采用双向方波，波宽为700ms，变频固定，固定频率范围在30～80Hz可调，电流强度为1～10mA，治疗时根据患者的情况调节输出强度大小。依据吞咽障碍的临床表现，将电极贴在相应的治疗部位［3］：舌骨及舌骨下肌肉患者使用垂直电极排列，即第1块电极沿正中线置于舌骨上方，第2块电极贴在第1块电极下，大概在甲状软骨上切迹上方，第3、4块电极按前两个电极等距垂直排列；会厌谷滞留和喉部转移功能障碍患者，第1、2块电极紧邻舌骨上方水平排列，第3、4块电极沿正中线排列，第3块电极贴于甲状软骨上切迹上方，第4块电极贴于甲状软骨上切迹下方。NMES电刺激同时让患者练习进食、吞咽动作，有效刺激时患者会感觉到咽喉部有被捏感，治疗时间为30min，2次／d，20次为1个疗程。

1.3 疗效评定标准 治疗前和治疗3个疗程后采用洼田饮水试验［4］评定吞咽功能，病人取坐位喝下30mL温开水，1级：能1次喝完，无呛咳；2级：分2次喝完，无呛咳；3级：能1次喝完，但有呛咳；4级：分2次或2次以上喝完，且有呛咳；5级：呛咳明显且难以全部喝完。临床疗效评定标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水实验评级1级；显效：吞咽障碍明显好转，饮水实验评级提高2级及以上；有效：吞咽功能改善，饮水实验评级提高1级；无效：吞咽功能改善不明显，饮水实验评级无变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，2组资料分布及疗效采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经3个疗程治疗后，2组饮水试验评分对比差异有统计学意义（P＜0.05）。2组吞咽功能均有不同程度的提高，对照组总有效率为70%，NMSE组为93.55%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 2组治疗后饮水试验评分对比 ［n（%）］

表4 2组疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

吞咽过程是在神经的支配下通过肌肉和关节的协调作用将食物和液体由口腔输送到胃的过程。吞咽障碍临床治疗常规运用间接措施、直接措施、代偿措施、胃肠营养、药物治疗、心理治疗、外科治疗等方法［5］。以往常规治疗不能达到理想的治疗效果，所以吞咽障碍的治疗应结合现代治疗方案从而使效果更佳。

正常的吞咽动作分4期，第1期为口腔准备期，第2期为口腔期，第3期为咽期，第4期为食管期。通常当食团触及腭弓时可触发自发性吞咽反射，进入咽期，经一系列神经肌肉反射活动，经过口咽、喉咽、开放食管上括约肌进入食管，再经过食管的蠕动经贲门入胃，完成整个吞咽过程。吞咽障碍患者不能正常饮食，其生理及心理都受到很大影响，生活质量严重下降。常规的吞咽功能训练使吞咽反射强化，预防失用性萎缩，加快吞咽反射弧的恢复与重建。NMES电刺激吞咽治疗仪依据患者吞咽障碍的类型、严重程度和自身感受，调节电流强度，其产生的低频电流脉冲刺激使神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化，产生肌肉收缩，通过重复刺激训练使肌力增强［6-8］，促进组织血液循环，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，增加感觉统合输入，从而改善或恢复吞咽功能。NMES低频电刺激吞咽治疗仪联合吞咽训练，缩短治疗时间，尽快改善甚至恢复吞咽功能，使治疗效果最大化。

本研究结果表明，NMES组经NMES低频电刺激及吞咽训练联合治疗后，其吞咽功能改善率及疗效均优于对照组，提示NMES低频电及吞咽训练联合治疗对改善脑卒中后吞咽功能障碍具有显著疗效，值得推广应用。

［1］吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：62.

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