余建伟

重庆市合川区人民医院 重庆 401520

心脏停搏可由多种原因引起，可对重要脏器造成严重的损伤，如短暂性脑缺血、脑梗死等，从而心肺复苏是否及时复苏后的治疗显得至关重要。近年来，关于尼莫地平对脑保护作用的报道甚多，但关于心脏停搏患者心肺复苏后早期应用尼莫地平对脑血流及神经功能影响的报道较少。本实验通过观察心脏停搏患者心肺复苏后早期应用尼莫地平3d后大脑中动脉的平均血流速度Vm、搏动指数PI及NIHSS评分，探讨心脏停搏患者心肺复苏后早期应用尼莫地平对脑血流及神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013-06—2013-12收治的心脏停搏患者130例为研究对象，随机分为实验组80例，男42例，女38例；平均年龄（53.17±13.03）岁。对照组50例，男26例，女24例；平均年龄（52.16±14.04）岁。2组性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本实验获得我院伦理委员会批准。所有患者家属在患者治疗前均签署使用尼莫地平的知情同意书。

入选标准：患者在心脏停搏5min内均受到标准的心肺复苏，且均恢复意识，排除高血压史、心脑卒中史、肠梗阻、其他严重的躯体疾病史、服用尼莫地平史及尼莫地平过敏史。

1.2 心肺复苏操作步骤 （1）判断意识；（2）判断心跳、呼吸；（3）胸外按压；（4）开放气道；（5）人工呼吸；（6）持续心肺复苏；（7）观察心肺复苏有效指征。

1.3 心肺复苏有效指标 （1）颈动脉搏动：按压有效时，每按压1次可触摸到颈动脉1次搏动，若中止按压搏动亦消失，则应继续进行胸外按压，如果停止按压后脉搏仍然存在，说明病人心搏已恢复；（2）面色（口唇）：复苏有效时，面色由发绀转为红润，若变为灰白，则说明复苏无效；（3）其他：复苏有效时，可出现自主呼吸或瞳孔由大变小并有对光反射，甚至有眼球活动及四肢抽动。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法：对照组进行常规心肺复苏流程，心肺复苏成功后未使用尼莫地平并进行常规的护理及治疗。实验组进行常规心肺复苏流程，心肺复苏成功后即刻使用尼莫地平10mg／d缓慢静滴，连续使用，并进行常规的护理及治疗。

1.4.2 脑血动力监测：2组于治疗3d后采用经颅多普勒超声仪监测大脑中动脉血动力学参数（包括平均血流速度和搏动指数）。

1.4.3 神经功能评估：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）目 前 经 常 作为缺血性脑卒中时药物治疗与临床预后的量化评估工具，主要内容包括意识、凝视、视野等项目。本实验以美国国立卫生研究院卒中量表作为治疗3d后临床神经功能缺损程度判断依据，总分42分，分数越高说明神经功能缺损越严重。

1.5 统计学方法 运用SPSS 20.0软件包处理数据，数据均用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 不良反应情况 实验组出现尼莫地平不良反应1例，男性，年龄50岁。表现为头晕、面部潮红，未见血压下降、肝肾功能异常、皮肤病变、胃肠道出血及血小板减少等其他不良反应，予以对症处理后好转，未影响患者躯体健康及实验进展。

2.2 2组治疗3d后大脑中动脉的血流变化情况 实验组较对照组的平均血流速度明显升高、搏动指数明显降低（P＜0.01）。见表1。

表1 2组治疗3d后大脑中动脉血流变化比较 （±s）

表1 2组治疗3d后大脑中动脉血流变化比较 （±s）

项目 n治疗3d后平均血流速度（cm／s） 治疗3d 后搏动指数实验组80 59.02±1.13 0.93±0.02对照组50 48.12±1.01 0.96±0.01 t 值3.876 4.375 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2组治疗3d后神经功能变化比较 实验组治疗3d后NIHSS评分1.36±0.18，明显低于对照组的2.41±0.31，差异有统计学意义（t＝3.976，P＜0.01）。见表2。

3 讨论

通常血液循环停止10s大脑便可因缺氧而出现神志不清，2～4min后脑组织储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4～5 min后ATP耗竭［1］；缺血再灌注后3d还可发生迟发性神经元死亡［2］。本实验即根据以上观点设计实验研究心脏停搏患者心肺复苏后早期应用尼莫地平对脑血流及神经功能的影响。

在脑血流动力学参数中，平均血流速度及搏动指数被广泛应用［3］。当Vm升高，表明脑血管充盈度增高，脑血管血流量增多，提示脑血流有改善趋势，当Vm降低，表明脑血管充盈度降低，脑血管血流量减少，提示脑血流供血异常、甚至有恶化趋势；PI是反映脑血管外周阻力的变化情况的重要参数之一，当PI增高时，提示脑血管外周阻力增高，当PI降低时，提示脑血管外周阻力降低，因此本次研究选取平均血流速度和搏动指数作为脑血流参数［4］。

本试验得出治疗3d后实验组较对照组的脑血流平均血流速度明显升高，搏动指数明显降低（P＜0.01），NIHSS评分明显降低（P＜0.01），说明应用尼莫地平者的脑血流及神经功能的恢复均优于未应用尼莫地平者。本试验还提示心脏停搏患者心肺复苏后早期应用尼莫地平的不良反应少，安全性高，经济性好，使患者的经济负担降低，药品的获得性好，使医院更易开展这项技术。

脑缺血导致能量代谢障碍，使细胞内ATP缺乏，钙离子增加。高钙激活磷脂酶A和C，使磷脂降解为游离脂肪酸，导致脂质膜流动性降低及通透性增高；钙增高使活性钙调蛋白增加，钙与钙调蛋白复合物导致5-羟色胺及弹性蛋白酶释放，引起脑血管痉挛，加重脑缺血。钙在线粒体内的沉积造成氧化磷酸化电子传递脱耦联，离子泵失效，跨膜离子流和膜电位丧失，细胞呼吸受到抑制，导致不可逆性神经元损伤［5］。而相关研究表明脑缺血再灌注时，缺血缺氧导致细胞内钙离子超载，钙离子聚集促发神经细胞凋亡并促使细胞凋亡过程加速，激活自由基连锁反应，加速凋亡［6］。

尼莫地平是1，4-二氢吡啶衍生物，是L型钙通道阻断剂，亲脂性强，易于通过血-脑屏障，在脑内浓度可达到较高水平［7］。尼莫地平能通过有效地阻止钙离子进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的［8］；主要通过阻止钙离子内流，抑制自由基产生及释放进而阻止凋亡过程的进展，且防止脑水肿［9］，研究表明尼莫地平抗神经细胞凋亡作用因抑制凋亡基因C-f0s的表达而起到抗凋亡的作用［10］。尼莫地平对外周血管影响较小，不会引起血压明显波动。有试验表明使用尼莫地平后缺血区脑血流量的增加幅度远高于灌注良好区的血流增加幅度，表明其可以选择性增加脑缺血区血流，不会引起盗血现象［11］。尼莫地平可出现头晕、面部潮红、胃肠道反应等不良反应［12］，但在本研究中予以对症处理后好转，未影响治疗，证明了临床上的可行性。

但本研究还有不足之处，在后续试验中还可以进行以下研究，尼莫地平不同剂量及静滴速度对患者的影响；超过最佳复苏时间的患者应用尼莫地平观察效果；高血压及脑卒中患者心脏停搏后也可应用提高效果；由于试验条件的限制，本研究仅对大脑中动脉的Vm和PI进行研究，后续研究可对基底动脉等其他血管的其他指数进行研究；结合脑影像证据论述尼莫地平的效果，更具说服力；因大脑恢复血供后还有再灌注损伤，其中的延迟性多灶性低灌注期可持续2～12 h，是脑缺血缺氧损害的最重要阶段［13］，且缺血再灌注后3d可发生迟发性神经元死亡，所以后续试验还可将心肺复苏后的时间再细分为5min～2h、2～12h、12h～3d，探讨脑血流及神经功能的恢复是否为直线上升。

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