王景春 王启华 田佳新

河北唐山市丰润区人民医院 1）神经外科 2）耳鼻喉科 唐山 064000

研究发现，脑外伤患者早期均有不同程度的精神障碍，以情感障碍、认知障碍、行为障碍为主，以智能损害最多，其次是人格或行为改变，再者则为神经症样综合征、抑郁综合征、精神病性症状、遗忘综合征、癔症样综合征、躁狂综合征等［1-2］。现代医学单纯以脱水降颅压、西药抗炎、激素、营养神经等药物联合抗精神疾病、镇静药物等治疗，疗效欠佳。笔者临床诊治注重以中西医结合取长补短、标本兼治，故本次研究以血府逐瘀汤加味而成的中药汤剂联合奥氮平内服治疗脑外伤致精神障碍患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-05—2014-02于我院就诊的脑外伤致精神障碍患者40例，均经临床辨证、经颅脑CT、MRI等影像学检测并参照《中国精神病障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》中有关脑外伤致精神障碍的诊断标准确诊，家属均签署知情同意书。患者病前无精神障碍病史，均因脑外伤而引发，在长短不一的昏迷后出现头昏、烦躁、失眠、健忘、行为异常等现象，受伤前无此症状。按照随机数字表法分为对照组和治疗组。对照组20例，男14例，女6例；年龄28～54，平均（34.6±5.7）岁；车祸伤7例，打击伤8例，跌落伤4例，其他伤1例；CT检查显示硬膜外血肿3例，脑内血肿6例，脑挫裂伤7例，脑干损伤2例，颅底骨折2例；神经功能缺损程度NIHSS评分0～15分轻度者6例，16～30分中度者9例，31～45分重度5例；治疗组20例，男12例，女8例；年龄30～59，平均（37.2±3.5）岁；车祸伤8例，打击伤6例，跌落伤3例，其他3例；CT检查显示硬膜外血肿4例，脑内血肿8例，脑挫裂伤4例，脑干损伤3例，颅底骨折1例；神经功能缺损程度NIHSS评分0～15分轻度者5例，16～30分中度者8例，31～45分重度7例；2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除治疗前有精神障碍史或精神病家族史患者；排除资料不全等影响疗效或安全性判断者；排除中途退出或病情需要改变治疗方案的患者；排除过敏体质或对本研究用药过敏者；排除既往有脑卒中或脑外伤史的患者。

1.2 治疗方法 对照组单纯给予奥氮平片内服治疗，起始剂5mg／d，后根据病情增加，以5～20mg为度，每日剂量应根据患者的具体病情而定。治疗组在对照组基础上给予由血府逐瘀汤加味而成的中药汤剂内服治疗，方药组成：桃仁15g，红花5g，当归10g，川芎10g，赤芍20g，柴胡15g，白芍30g，桔梗10g，郁金15g，枳壳10g，川牛膝15g，生地15 g，麦冬20g，合欢皮8g，炒枣仁15g，远志8g，石菖蒲15g，陈皮8g，甘草。随症加减，痰多者加入半夏10g，瓦楞子15 g，胆星10g，茯苓30g；眠差甚者加入珍珠母30g（先煎），煅龙牡30g（先煎）；恶心呕吐甚者加入制厚朴15g，竹沥15g。取以上药物水煎，去渣取汁约300mg，1剂／d，1剂分早晚2次口服，2周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.3 疗效判定标准 观察2组治疗后的精神障碍改善情况，用阳性和阴性症状量表PANSS对治疗2周、4周、8周患者的症状进行评定，以副反应症状量表TESS评定治疗后的不良反应。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计学软件分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组阳性和阴性症状量表PANSS评分比较 2组精神障碍均有所改善，治疗后阳性和阴性症状量表PANSS评分较治疗前有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；同组相比，以第8周的分值最低，同时间段组间比较，治疗组降低幅度更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组阳性和阴性症状量表PANSS评分比较 （±s，分）

表1 2组阳性和阴性症状量表PANSS评分比较 （±s，分）

注：同组与治疗前比较，☆P＜0.05；组间比较，△P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周治疗组 20 80.42±8.29 51.37±7.94☆△39.25 ±5.62☆△23.58 ±3.61☆△对照组 20 77.38±8.04 64.53±8.22☆ 50.45±7.28☆ 37.49±5.38☆

2.2 2组不良反应发生情况比较 对照组不良反应率明显高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2组副反应症状量表TESS评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 2组不良反应发生情况比较 （n）

表3 2组副反应症状量表TESS评分比较 （±s，分）

表3 2组副反应症状量表TESS评分比较 （±s，分）

注：同时间段组间比较，P＞0.05

组别 n 治疗前 治疗2周 治疗4周 治疗8周治疗组20 10.5±3.2 13.6±2.7 8.6±2.1 7.2±1.1对照组20 9.8±3.4 12.3±2.5 10.4±2.4 9.3±1.5

3 讨论

脑外伤是临床常见的急重病证，属于中医学“损伤昏厥”、“损伤内证”等范畴，而脑外伤所致精神障碍则属于中医学“癔证”、“郁证”的范畴。患者以头昏、烦躁、失眠、行为异常等为主要临床表现。脑外伤患者出现行为异常如狂躁时，可引起肌肉紧张收缩、血压升高，导致受损脑组织水肿加重，颅内压升高，致使病情恶化［3］。因此，精神障碍及时有效诊治是临床治疗脑外伤患者的重要方面。研究显示，儿童青少年患者脑外伤所致精神障碍的发生率为20.0%，成人则为32.5%。总体而言，脑外伤所致精神障碍以智能障碍为多见，以轻度为主。单就儿童青少年脑外伤所致精神障碍的类型则以行为改变为多，且儿童青少年脑外伤对精神损伤的远期影响较成人好［4］。从影响因素分析，脑外伤致精神障碍与颅内血肿、脑损伤范围、脑干损伤、GCS、合并其他精神障碍和文化程度、额叶损伤、昏迷时间等密切相关，而颅内血肿和脑干损伤对智力的影响最大。因颅脑损伤的患者，其颅内血肿往往导致机体急性颅内高压的发生，血肿还会压迫脑组织造成脑细胞缺血缺氧，从而影响患者的认知功能，产生精神障碍［5］。对此，现代医学对脑外伤入院患者多行颅内血肿清除术治疗，术后虽然消除了血肿，但瘀血仍然存在，并与风火痰浊诸邪交结，阻经络，闭清窍，扰神明［6］。相比而言，中医治疗本病具有求本、辨证论治、整体调理等优点。因此，笔者擅长以中西医结合论治此病。本次研究所用西药奥氮平为新型抗精神病药物，为5-羟色胺／多巴胺拮抗药，能有效快速缓解精神急性症状，对阳性、阴性症状疗效确切，耐受性好，能有效治疗器质性精神障碍、酒精所致精神障碍及精神分裂症［7-8］。虽其有一定抗精神病疗效，但其存在嗜睡、体质量增加、头晕、静坐不能、帕金森症状、运动障碍、体位性低血压、便秘和口干等不良反应［9］。而中医认为，脑外伤患者脑部受打击后脉络破裂，血液流出脉外，即为离经之血留滞于脉外局部，形成瘀血，痰瘀互结，蒙蔽清阳，清窍不利，脑神失养，发为精神障碍。故脑外伤所致精神病的病理关键在于瘀、痰，其中瘀血是其基本的病变［10］。故笔者临床诊治以活血化瘀、豁痰开窍为治则，以活血化瘀药物为主。现代药理研究认为，活血化瘀类中药主要通过改善脑部血液循环、增加血液屏障的通透性，从而控制病灶、抑制精神疾病的发作［11］。

笔者多用血府逐瘀汤化裁论治。血府逐瘀汤为王清任《医林改错》中功可活血祛瘀、行气止痛的有效方剂，方中当归、桃仁、红花、川芎、赤芍为养血活血之品，有祛瘀生新之功；柴胡与白芍行肝气、柔肝体，有调畅气机，解郁除烦之效；桔梗引药上达，又可化痰排脓；郁金疏肝解郁、清热除烦；枳壳宽胸消滞；川牛膝通利血脉，有引瘀血下行之功；生地、麦冬滋阴生津，消渴除烦；合欢皮调畅情志、令人欢愉；炒枣仁养血活血，又有安神定智之功；远志、石菖蒲有安神、祛痰消肿之功；陈皮健脾燥湿、祛痰；甘草调和诸药。多药配伍，共奏活血化瘀、豁痰开窍之效。现代药理研究也表明，血府逐瘀汤能够改善机体微循环，抑制机体氧自由基反应，减少神经细胞凋亡，抑制炎性细胞因子，阻滞神经细胞内钙超载，抑制血小板聚集，保护血管内皮细胞，增加脑血流的供应，提高急性缺血缺氧组织血氧利用率，从而改善脑血管疾病症状［12-13］。值得关注的是，心理辅助治疗是脑外伤致精神障碍患者诊治的重要组成部分，临床心理治疗须与药物治疗相结合，医护人员须根据患者不同的临床分型，选择不同的中医心理疗法，如祈祷祝告、情志相胜法、顺意从欲法、精神内守法等［14］。

本文结果显示，血府逐瘀汤加味而成的中药汤剂联合奥氮平内服治疗脑外伤致精神障碍，二者结合取长补短、标本兼治，能有效缓解患者的精神障碍，疗效确切，不良反应少，值得临床推广。

［1］张顺，王丽萍，郑琳，等.MC-B-I型脉冲磁治疗仪治疗慢性脑外伤所致精神障碍患者残留症状的临床观察［J］.中国健康心理学杂志，2013，21（11）：1 641.

［2］刘毅员，侯彩兰.颅脑损伤伴发精神障碍分析及治疗［J］.广东医学，2011，32（15）：1 992-1 993.

［3］彭璠，陈泽奇，罗杰坤.礞石滚痰丸治疗脑外伤 并发躁狂型精神障碍疗效观察［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（6）：79.

［4］张英，李学武，吴冬凌，等.儿童青少年脑外伤所致精神障碍远期调查及其与成年人的比较分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（6）：364-367.

［5］谈成文，王振芝，徐金英，等.脑外伤所致精神障碍的影响因素［J］.法医学杂志，2008，24（5）：339-341.

［6］杨超，狄剑秋.中西医结合治疗脑外伤后精神障碍疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（28）：3127.

［7］陈志斌，叶庆红，唐锴，等.丙戊酸镁缓释片联合奥氮平治疗脑外伤所致精神障碍的疗效及安全性观察［J］.实用医院临床杂志，2012，9（3）：92.

［8］康明秀.奥氮平的精神科临床应用及其不良反应［J］.精神医学杂志，2010，23（3）：235-237.

［9］瞿发林，陈颖，金婷，等.32例奥氮平不良反应文献分析［J］.药物流行病学杂志，2013，22（10）：568-569.

［10］李展，陈业强，李凯，等.颅脑出血与血瘀证相关的中西医结合探讨［J］.辽宁中医杂志，2012，39（1）：122-123.

［11］李燕子.加味通窍活血汤治疗脑外伤后癫痫疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（14）：114-115.

［12］张玉华，华浩明.血府逐瘀汤治疗心血管疾病及其机理研究进展［J］.中医药信息，2010，27（5）：118-120.

［13］吴栩.血府逐瘀汤临床治疗及实验研究进展［J］.光明中医，2013，28（3）：635-636.

［14］靳宪芳，李先强.从七情论治外伤性脑病30例临床观察［J］.山东中医药大学学报，2009，33（3）：220-221.