陈力治疗痤疮经验

2015-12-18朱建龙

安徽中医药大学学报 2015年1期

朱建龙

（南京中医药大学，江苏南京 210029）

江苏省中医院皮肤科主任医师陈力，从事皮肤科工作30余年，其对皮肤科疾病注重辨证论治，强调中西医结合、内外兼治，擅长治疗痤疮、银屑病、黄褐斑、湿疹等皮肤病，尤其擅长治疗痤疮。现将其治疗痤疮的经验总结如下。

1 从阳有余阴不足论痤疮病机

中医学认为，人体是一个有机整体，构成人体的各个组成部分之间，生理上相互协调，病理上相互影响。因此，陈力认为，痤疮不仅仅是皮肤病变，更与脏腑关系密切，即“有诸内必形诸外”。即使从现代医学来看，痤疮有时也仅是某种疾病或综合征的一个表现，如多囊卵巢综合征、皮脂溢－痤疮－多毛－雄激素性脱发综合征。痤疮患者的发病与体内性激素水平密切相关，雌激素偏低或雄激素偏高均可导致发病。用中医阴阳学说阐释雄激素与雌激素，既易于理解痤疮的病机，也利于确立痤疮的治法。《素问·阴阳应象大论》：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。”男为阳，女为阴，雄为阳，雌为阴，由此推出雄激素属阳，雌激素属阴。《素问·阴阳应象大论》：“阴盛则阳病，阳盛则阴病。”陈师从中医理论入手，将痤疮的病机归纳为阳有余（雄激素偏高）、阴不足（雌激素偏低）或二者兼而有之（雄激素偏高且雌激素偏低）。故其治疗痤疮，或清热，或滋阴，或滋阴清热同时进行。现代研究［1］表明，诸多养阴药具有雌激素样作用，对于雌二醇偏低的女性痤疮患者尤为重要。现代医学［2］认为，雄性激素在痤疮的发病中起重要作用。雄性激素的水平、雄性激素受体的数量和敏感性、雄性激素和雌激素受体的比例以及5－α还原酶的活性等因素发生改变时，则会影响雄性激素对皮脂腺的调控，从而影响皮脂的分泌。而雌激素可通过抑制脑垂体功能抑制皮脂的分泌，并可减少卵巢间质细胞和肾上腺皮质雄激素的分泌，刺激肝脏合成性激素结合球蛋白。与此蛋白结合的睾酮就失去生物活性，这样雌激素就可以降低有生物活性的游离睾酮的浓度，从而减少皮脂的分泌。

2 以滋阴清热为治疗大法，女性患者配合月经周期序贯疗法

陈师在辨证治疗的基础上，将痤疮患者分为脾胃湿热型、肺经风热型、肺胃血热型及肾阴不足型，分别以茵陈蒿汤、枇杷清肺饮、本院协定方皮肤一号方、知柏地黄丸为基础方加减用药［3］。四种证型中，前三型以清热为主，第四型以滋阴为主。陈师治疗时常滋阴与清热同用，只是二者的比例随证变化。在此基础上，针对女性患者皮疹变化与月经周期相关的特殊情况，则在运用基础方的同时，配合月经周期序贯疗法。

2．1 月经周期序贯疗法的运用行经期重阳转阴，运用活血化瘀药物使排经顺利，如川芎、五灵脂；经后期阴长阳消，采用滋阴养血药物，如女贞子、墨旱莲；经间期重阴转阳，采用补肾活血药物，如桑寄生、续断、赤芍；经前期，阳长阴消，运用补阳药，如鹿角霜、艾叶。

2．2 随证加减经前乳房胀痛者，加制香附、玫瑰花等行气止痛；大便秘结者，加制大黄、决明子等润肠通便；纳谷不馨者，加炒麦芽、炒谷芽、砂仁等；经前稍甚者，加泽兰、五灵脂等活血化瘀；痛经者，陈师认为除“瘀”邪外，多夹“寒”邪，故稍佐艾叶等温经散寒止痛；结节囊肿难消者，加皂角刺、夏枯草等软坚散结；舌质红、脓疱为主者，重用蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草等清热解毒之药；皮损暗红者，佐凉血活血之品，如牡丹皮、红花；皮肤油腻者，加茵陈、泽泻等；不寐多梦者，予夜交藤、远志等；舌苔白腻者，加苍术、藿香等燥湿。

3 配合西药治疗

陈师在辨证同时，亦注重辨病，并配合西药治疗。如大量炎性丘疹及脓疱，配合口服米诺环素胶囊；如以结节或囊肿为主，配合异维A酸软胶囊口服；如女性患者除痤疮外，尚有多毛症、月经不调、雄激素性脱发等典型高雄激素表现，建议其于月经第2～3天，上午空腹抽取静脉血查性激素水平。若患者性激素指标检查睾酮过高（＞40ng／dL），则运用中药配合降雄激素药物安体舒通；若出现雌二醇偏低或过低（＜40ng／L），则配合口服炔雌醇环丙孕酮片治疗；如出现硫酸脱氢表雄酮过高（＞300μg／dL），则配合复方甘草酸苷片或醋酸地塞米松片治疗。

4 配合外治疗法

①黑头粉刺，即开放性粉刺，配合皮肤挑治清理术。②白头粉刺，又称闭合性粉刺，配合0．1%阿达帕林凝胶外用。③少量炎症型丘疹及脓疱，外用氧氟沙星凝胶。④结节明显者，配合外敷院内制剂青敷膏（由大黄、姜黄、黄柏、白及、白芷、赤芍、天花粉、青黛、甘草等药物组成，研末，用饴糖调成糊状，外用）。⑤油脂过多部位，特别是胸背部，配合外用院内制剂皮脂搽剂（由硫黄、枯矾、轻粉等药物组成，以10%大黄水浸泡）。⑥对于少数囊肿较大成脓者，采用囊肿冲洗术。方法：局部常规无菌操作后，用一次性注射器抽取庆大霉素注射液8万u，加入2%利多卡因注射液2mL，穿刺冲洗囊肿后，以棉签挤压使囊壁紧贴。术后注意避免浸水以防止感染［4］。

5 注重饮食生活调摄

①多吃新鲜瓜果蔬菜，少食辛辣油腻肥甘发物，保持大便通畅。②保证睡眠，嘱咐患者于晚上11点前入睡。陈师认为，从现代医学角度，熬夜会导致人体内分泌水平紊乱，而中医学亦认为睡眠不足会造成机体阴阳失衡。③注意面部皮肤清洁，避免使用易堵塞毛囊口的化妆品。

6 病案举例

案1 程某，女，32岁，2013年12月14日初诊。患者面部痤疮，皮疹以两颊、下颏部为主，炎症性丘疹，伴有散在小脓疱，皮肤油腻，大便日行一次。月经刚净，经前自觉乳房胀痛。舌质红，苔黄腻，脉濡数。月经第3天于江苏省中医院查性激素7项：脱氢表雄酮404．4μg／dL，睾酮28．64ng／dL，雌二醇26ng／L，性激素结合球蛋白64．7nmol／L，促黄体生成素、促卵泡生成素、催乳素皆在正常范围内。陈师首先强调饮食生活调摄的重要性。辨证其为脾胃湿热，治以清热燥湿，佐以利湿解毒。根据月经周期序贯疗法，按经后期用药：鱼腥草30g，紫丹参、半边莲、紫花地丁各20g，茵陈、黄芩、黄柏、葛根、女贞子、墨旱莲各10g，生甘草5g。同时口服米诺环素50mg，每日2次；复方甘草酸苷片50mg，每日3次。服用7剂后复诊，患者皮疹好转，脓疱基本消失，停服米诺环素，继服复方甘草酸苷片。按经间期用药：紫丹参、紫花地丁、半边莲各20g，茵陈、黄芩、黄柏、葛根、桑寄生、续断、赤芍各10g，生甘草5g。继服7剂后，患者皮疹进一步减轻，按经前期调整方药：紫丹参、紫花地丁各20g，茵陈、黄芩、黄柏、葛根、制香附、鹿角霜各10g，生甘草5g。继服复方甘草酸苷片。再服7剂后，方药调整为：紫丹参、紫花地丁各20g，茵陈、黄芩、黄柏、葛根、川芎、五灵脂各10g，生甘草5g。7剂，继服复方甘草酸苷片。如此循环用药，未满2个月，患者面部皮疹基本消退，仅留有少量色素沉着，已达临床治愈，遂停药。

按初诊时患者面部炎症性丘疹，伴有小脓疱，故配合口服米诺环素胶囊；查性激素硫酸脱氢表雄酮过高，故配合复方甘草酸苷片治疗。辨为脾胃湿热证，以茵陈蒿汤清热燥湿解毒，并根据月经周期序贯疗法，经后期加女贞子、墨旱莲滋阴养血；经间期加桑寄生、续断、赤芍补肾活血；经前期，加鹿角霜促进阳长；因经前乳房胀痛，加制香附行气止痛；行经期，加川芎、五灵脂活血化瘀。

案2 李某，男，23岁，2013年11月29日初诊。患者面部两颊及背部丘疹，伴少量结节、脓疱，皮肤油腻，大便二日一行，质偏干。舌质红，苔白腻，脉濡数。陈师叮嘱患者注意饮食和生活调摄。辨证属于肺经风热，治以清肺泄热，佐以燥湿解毒。处方：蒲公英30g，紫丹参20g，白花蛇舌草、生山楂各15g，桑白皮、枇杷叶、黄芩、黄柏、葛根、皂角刺、决明子各10g，生甘草5g。辅以院内制剂皮脂搽剂外用。服药14剂后，丘疹、结节减少，脓疱基本消失，大便正常。二诊时患者出现失眠，前方去决明子、蒲公英，加夜交藤15g。再服用14剂后，皮疹基本消失，寐可，仅留下散在色素沉着，已达临床治愈，遂停药。

按初诊时根据患者皮疹部位，四诊合参，辨为肺经风热证，予以枇杷清肺饮加减，皮疹伴有结节，故配伍皂角刺；大便干且二日一行，故配伍决明子润肠通便；皮肤油腻，故配伍生山楂消食除积并外用皮脂搽剂。二诊时，患者皮损好转，大便正常，但出现失眠，故去决明子、蒲公英，加夜交藤养心安神。