陈 娟

凯妮汀联合定君生治疗妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病的临床观察*

陈 娟①

目的：观察凯妮汀（克霉唑阴道片）联合定君生（阴道用乳杆菌活菌胶囊）治疗妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）的临床效果。方法：将60例妊娠期VVC的孕妇分为研究组及对照组。对照组按常规治疗，凯妮汀1片0.5 g，置于阴道深部，睡前使用，单次用药。研究组按常规治疗，凯妮汀1片0.5 g，置于阴道深部，睡前使用，单次用药；第4天再给予定君生1粒置于阴道深部，每晚睡前使用，连续7 d。比较两组治疗前后的阴道清洁度、阴道pH值及治愈率，观察其治疗效果。结果：研究组治疗后阴道清洁度Ⅰ～Ⅱ度占90.00％，治愈率90.00％，对照组治疗后清洁度Ⅰ～Ⅱ度占66.67％，治愈率66.67％，阴道pH值治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于妊娠期VVC，在抗真菌治疗基础上加用乳杆菌制剂即凯妮汀联合定君生不失为一种疗效确切的治疗方案，具有临床推广价值。

凯妮汀； 定君生； 阴道微生态疗法； 外阴阴道假丝酵母菌病； 妊娠期

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）是常见外阴、阴道炎症。妊娠时机体免疫力下降，阴道组织内糖原增加，酸度增高，有利于假丝酵母菌生长[1]。将近一半的妊娠期妇女患有VVC。孕妇感染VVC后容易导致不良妊娠结局。且由于妊娠期的特殊性，增加了临床治疗难度并且容易复发。这已成为临床妇产科医生较为棘手的问题。本院采用凯妮汀联合定君生治疗妊娠期VVC治疗取得满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取分组对照方法抽取2014年4-9月在本院产科门诊就诊的VVC孕妇60例为研究对象，年龄20～38岁，平均28.7岁，初产妇26例，经产妇34例，孕周28～38周。无糖尿病史，就诊前1周内无应用抗生素及糖皮质激素，无阴道用药史，无免疫缺陷疾病。将60例患者分为研究组和对照组各30例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照《外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）》诊断：（1）症状：外阴瘙痒、灼痛，坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛，白带增多。（2）体征：外阴潮红、水肿，可见抓痕，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色块状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物。（3）实验室检查分泌物中找到芽胞和菌丝。

1.3 研究方法 对照组按常规治疗，凯妮汀1片0.5 g（拜耳医药保健有限公司，每片0.5 g），置于阴道深部，睡前使用，单次用药。研究组按常规治疗，凯妮汀1片0.5 g，置于阴道深部，睡前使用，单次用药；第4天再给予定君生（内蒙古双奇药业股份有限公司，每粒0.25 g）1粒置于阴道深部，每晚睡前使用，连续7 d。

1.4 观察指标 两组治疗前及治疗结束后1周的阴道清洁度、阴道pH值及治愈率。

1.5 疗效判定标准 治愈：阴道炎症状、体征消失，白带清洁度Ⅰ～Ⅱ度，镜检：念珠菌阴性；好转：阴道炎症状、体征好转，白带清洁度Ⅲ度，镜检：念珠菌阴性；无效：阴道炎症状、体征未消失，白带清洁度Ⅲ～Ⅳ度，镜检：念珠菌阳性。有效=治愈+好转。

1.6 统计学原理 采用PEMS 3.1软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的阴道清洁度比较 两组治疗前后阴道清洁度的分布构成比见表1。

表1 两组治疗前后阴道清洁度的比较 例（％）

2.2 两组治疗前后阴道pH值比较 研究组和对照组治疗前pH比较差异无统计学意义（t=-1.11，P＞0.05）；两组治疗后的pH值比较差异有统计学意义（t=-65.39，P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后阴道pH值的比较（±s）

表2 两组治疗前后阴道pH值的比较（±s）

组别治疗前治疗后研究组（n=30）4.12±0.034.47±0.03对照组（n=30）4.13±0.024.95±0.02

2.3 两组治疗效果的比较 两组治愈率比较差异有统计学意义（ χ2=6.14，P＜0.05）；两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组疗效的比较 例（％）

3 讨论

女性阴道存在一个微生态体系，由阴道内的微生态菌群、机体的内分泌调节功能、解剖结构和免疫功能共同组成。阴道内的正常菌群与宿主、环境之间形成了相互制约、相互协调、动态的微生态平衡。乳酸杆菌就是阴道微生态菌群中最重要的一种，在维持阴道微生态平衡、抵抗下生殖道感染中起着关键作用[2]。育龄妇女阴道pH值的正常范围为3.8～4.4，阴道环境具有抗菌及致病的双重作用，其中抗菌作用与阴道酸性环境有关。这种酸性环境是由阴道上皮组织存在糖原及阴道内大量的乳杆菌所决定[3]。2009年廖秦平教授利用微生物学的基础理论以及临床妇产科感染性疾病研究的结果，建立了阴道微生态的临床评价体系。阴道微生态的临床评价体系是通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和细菌形态学5个方面，并结合阴道pH值、过氧化氢、白细胞酯酶等功能指标，对阴道微生态环境进行全面评价[4]。以上任一指标出现异常，均可诊断微生态失调。

VVC是一种内源性难治性疾病，长期以来困扰着广大妇女，对妇女的身心健康有很大的影响，也成为临床妇产科医生较为棘手的问题。近年来国内外很多学者从阴道微生态角度探讨VVC的病因、治疗和预防。其发生与阴道菌群失衡有直接关系，发生的基础是阴道内乳酸杆菌的减少。使用抗真菌药物外用或口服治疗VVC，常规治疗效果较好，但易复发，副作用明显，易产生耐药性，且破坏阴道微生态平衡。目前，国内外制定的各种阴道炎治疗方案或指南，均以杀灭或抑制病原体角度出发，而未考虑恢复阴道微生态平衡的问题，阴道乳杆菌的数量和质量迅速减少，破坏了阴道内正常菌群的关系，反而增加了VVC的复发[5]。

妊娠是VVC常见诱因。妊娠期间，由于雌孕激素明显增高，乳杆菌使糖原分解成乳酸，阴道内乳酸含量增多，pH值降低。为白色假丝酵母菌的生长提供了良好的环境。孕激素降低阴道内乳杆菌数量和清洁度导致阴道菌群失调，孕期免疫力受抑制使细菌毒力增强等易发生阴道感染[6]。妊娠期下生殖道感染极易导致早产、胎膜早破和宫内感染等严重不良妊娠结局。所以对妊娠期VVC应及早进行有效治疗，防止复发，降低发病率及危害性。考虑药物对胎儿的影响，妊娠期VVC的治疗以局部治疗为主，推荐唑类药物局部治疗，以7日疗法为佳。禁忌口服用药。美国FDA在药物对胎儿的危险度分类中将唑类药物归为B类。但在临床中有些孕妇担心药物对胎儿有影响而拒绝用药治疗或短期用药，使治疗不规范、不彻底，容易产生耐药性，单纯抗真菌治疗只是短期抑制细菌生长，不能改善阴道内环境，且破坏阴道微生态平衡，加上妊娠生理改变导致治愈率低及复发率高[7]。

阴道微生态疗法：乳酸杆菌是维持正常妇女阴道菌群平衡及阴道pH值的重要因素，研究发现，外源性的补充益生菌可以改善和治疗阴道炎症，这就是阴道微生态疗法。这种疗法通过补充阴道中的乳杆菌来抑制多种病原体的生长，恢复阴道的微生态平衡，在临床运用中也取得了良好的疗效，而且可以避免使用抗生素引发的耐药性、继发感染、过敏反应等不良反应。国外学者对55例VVC 患者采用随机、双盲、安慰剂对照试验，发现使用氟康唑同时预防性使用乳酸杆菌活菌制剂后提高了治愈率[8]。Ehrstrom等[9]对95 例VVC患者采用随机、双盲、安慰剂对照研究试验，发现常规治疗VVC后连续5 d给予乳酸酵母菌层粘连蛋白（LN）阴道治疗，观察半年，证实该方法有利于阴道乳酸杆菌定植，可降低复发率及减少阴道不适感。研究表明，治疗VVC时应首先应用抗真菌药物，控制假丝酵母菌后再使用乳杆菌帮助恢复阴道菌群，以达到提高总有效率、预防复发的目的。

本研究即采用阴道微生态疗法。研究组先予凯妮汀抗真菌治疗。凯妮汀含克霉唑500 mg并含乳酸及乳酸钙成分，其乳酸配方使阴道pH值降到3.5～3.8，不利于假丝酵母菌的生长[10]。克霉唑属咪唑类药物可改变真菌细胞膜化学成分，改变其通透性，抑制真菌细胞的生长和增殖，影响真菌生长，导致其死亡。克霉唑局部用药即可控制阴道黏膜深层的假丝酵母菌，避免了孕妇全身用药，对多种真菌尤其是白色假丝酵母菌具有较好地抗菌作用[11]。杀灭假丝酵母菌后及时补充阴道乳酸杆菌恢复阴道微生态平衡。即第4天再给予定君生1粒置于阴道深部，每晚睡前使用，连续7 d。定君生是从人体阴道中分离的乳杆菌，经过体外人工繁殖后制成的活菌制剂。所含德氏乳杆菌活菌为健康妇女阴道内正常菌群，可定植于阴道并生长繁殖[12]。其代谢产物乳酸和过氧化氢等物质能保持阴道正常酸性环境，抑制并清除有害菌的生长。本研究结果显示，研究组治愈27例，治愈率90.00％，对照组治愈20例，治愈率66.67％，两组治愈率比较差异有统计学意义（ χ2=6.14，P＜0.05）。凯妮汀联合定君生治疗妊娠期VVC比单纯用凯妮汀取得更高的治愈率及有效率。

阴道清洁度及阴道pH值的作用：在维持阴道生态平衡中，雌激素、孕激素水平，乳酸杆菌、阴道pH值起重要作用，它们既是阴道微生态的主要组成部分，又是重要影响因素；阴道清洁度可初步评价妇女的阴道微生态环境，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四度，前两者基本正常，后两者考虑阴道炎症，分度以白细胞为主，辅以上皮细胞和阴道细菌数综合判断[13]。阴道pH值和清洁度是反映阴道内乳杆菌数量和比率以及阴道微生态的重要指标[14]，同时也是防止炎症复发或再感染的重要因素之一，所以有学者提出阴道炎的治愈标准应为症状、体征消失，病原体转阴、阴道pH值恢复正常、阴道清洁度恢复正常5项。

本研究同时观察比较治疗前后阴道清洁度变化。治疗前研究组和对照组阴道清洁度基本相同，均为Ⅲ、Ⅳ度，治疗后阴道清洁度逐渐恢复正常，但研究组凯妮汀联合定君生恢复比例明显更多。研究组治疗后清洁度Ⅰ～Ⅱ度占90.00％，清洁度Ⅲ度占6.67％，清洁度Ⅳ度占3.33％。对照组治疗后清洁度Ⅰ～Ⅱ度占66.67％，清洁度Ⅲ度占20.00％，清洁度Ⅳ度占13.33％。可见乳酸杆菌能保持阴道自净作用。

本研究同时观察比较治疗前后阴道pH值的变化。治疗前研究组和对照组阴道pH值差异无统计学意义。治疗后研究组阴道pH值较对照组更接近正常阴道pH值。分析乳酸杆菌可维持阴道酸性环境。

综上所述，对于妊娠期VVC，在抗真菌治疗基础上加用乳杆菌制剂即凯妮汀联合定君生不失为一种疗效确切的治疗方案[15]，具有临床推广价值。随着阴道微生态学研究发展，人们逐渐探索出一条既能有效杀灭病原微生物，又能充分恢复阴道的微生态平衡的防治道路，以达到提高总有效率、预防复发的目的。弥补常规药物治疗易复发，副作用明显，易产生耐药性，且破坏阴道微生态平衡的缺点；推动由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代的转变，给现有阴道炎症的诊治带来革命性的进步[16]。

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Clinical Observation of Canesten J oint Born on J un Treatment during Pregnancy Vulva Vagina Candida Disease

CHEN J uan.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：007-010

Objective：To observe clinical effect of canesten clotrimazole vaginal tablet joint born on jun （vagina lactobacillus bacteria live capsule） treating vulva vagina candida disease during pregnancy （VVC）. Method： 60 cases of pregnancy VVC pregnant women were divided into research group and the control group. Control group was given routine treatment， canesten 1 piece of 0.5 g， deep into the vagina， use before bedtime， single drug used. Research group was given the conventional treatment， canesten 1 piece of 0.5 g， deep into the vagina， used before bedtime， single drug use. 4 days to give born on jun 1 grain of deep in the vagina， used before sleep every night， 7 days in a row. The two groups before and after the treatment of vaginal cleanness， vaginal pH value and the cure rate were compared， the therapeutic effect was observed. Result： The vaginal cleanness Ⅰ-Ⅱ degrees accounted for 90.00％， the cure rate was 90.00％ of research group after the treatment， cleanliness Ⅰ-Ⅱ degrees accounted for 66.67％， the cure rate was 66.67％ of control group.The vaginal pH value before and after treatment comparison difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：For pregnancy VVC， on the basis of antifungal therapy combined with lactobacillus preparation namely canesten joint born on jun can yet be regarded as a kind of curative effect of treatment， clinical popularization value.

Canesten； Born on jun； Vaginal microecological therapy； Vulva vagina candida disease；Pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.003

2014-11-21） （本文编辑：蔡元元）

广东省佛山市卫生局医学科研课题（2014267）

①广东省中西医结合医院沙头分院 广东 佛山 528208

陈娟

First-author’s address：Shatou Branch Hospital of Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province， Foshan 528208，China