陈旭勤　李岩

摘要：见习期是医学生从学生向临床医生角色转换的开始。小儿神经内科是一门相对疑难的临床医学学科。为了提升小儿神经内科见习生的临床教学质量，本文从医学人文素质的培养、病史采集、带教的技巧和方法等方面进行了阐述。

关键词：小儿神经内科；见习；带教

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）48-0191-02

小儿神经内科领域博大精深，有着整个医学领域里的疑难疾病群。想要成为一名合格的小儿神经内科医生，除了必须具备普儿科的专业知识背景和理论基础，更要掌握神经科学专业的基本知识和技能，包括神经电生理、神经解剖、神经影像、神经病理、神经基因学等。而且，目前国际上小儿神经专业的进展迅猛、知识更新快，这就需要我们不断保持学习，及时更新知识结构。在臨床见习的带教中，如何引领医学生进入这既具有挑战性，又十分有趣的领域，是我们临床带教医师值得思考的问题，也是促进我国小儿神经医生队伍不断发展壮大、提高整体专业水准必须重视的工作之一。本文通过笔者对多年来小儿神经内科见习带教经验、体会的总结，就如何做好本学科的临床带教做了一些初步的思考和探讨。

一、注重医德医风和医学人文素质的培养

见习期是医学生从学生向临床医生角色转换的开始，是课堂所学的理论知识运用于临床实践的必经步骤。学生们第一次走出课堂，走向临床，第一次接触患者，开始临床思维，在这个从书本知识向日常临床工作的转变中，我们带教医师的任务不仅要通过临床带教巩固课堂上所学的理论知识，更需注重于医德、人文、沟通技巧等方面的培养，因为这些是课堂教学阶段达不到的教学效果。技术和人文是医学的双翼，没有技术，医学就没有躯干；没有人文，医学就没有灵魂[1]。人文医学精神体现了尊重生命、爱护生命、敬畏生命。在当今社会，患者对医疗服务的人文关怀要求较高，医生缺乏沟通意识和技能，容易产生医患矛盾，因此在见习医生阶段，重视和开展人文医学技能的培训在当今中国的医学形势下显得尤为必要。负责见习生带教的临床医师也应该从自身做起，注意自己的一言一行，从行动上去影响学生，给见习医生在他们职业生涯的起步阶段树立一个好的榜样。需要向见习医生强调，必须首先尊重病人及其家长的意愿。笔者曾经治疗过一例5月龄的婴儿痉挛症，正在床边带教时该患儿正好出现一阵典型的痉挛发作，有位学生对该癫痫综合征典型的临床发作感兴趣，不由自主想用手机录下患儿的发作过程。在这种情况下，带教医师应该提前向学生灌输对病人家属的尊重意识，在没有提前获得患儿家长同意的情况下，不得擅自拍照、录像，这是对患儿隐私起码的尊重。因为一般情况下，对于难治性的癫痫患儿家长都有一种羞耻感，这种场合的随意拍照、录像会带给病人家属更多的心灵创伤。换位思考，医务人员对病人的真诚和尊重也会换来病人对我们的尊重和配合，这也是引导见习医生树立和掌握良好的与病人家属沟通技巧的第一步。

二、强调小儿神经疾病患者病史采集的重要性

神经内科疾病病史的采集较复杂，因主观性强，且小儿神经内科病史的对象是从出生不久的新生儿到青春期少年，对于无语言表达能力的小婴儿或意识障碍的病人，其病史的提供完全来自其家属或看护者。对于缺乏专业训练的普通家长提供的病史资料，我们必须教会学生从中收集对疾病诊断有价值的、重要的信息，而不被家长不恰当的述说引入误区，导致错误的诊断和治疗。比如：癫痫等发作性疾病的病史，我们可以建议家长尽可能拍下完整的发作时的视频，包括前驱期表现、发作先兆和发作形式，因为个体间有差异，这样可以避免多次转述造成与实际情况的误差。另外，癫痫作为儿科神经系统最常见的疾病，越来越被人们认识到是一类具有遗传倾向的慢性疾病，尤其是儿童期起病的癫痫。大量的遗传学研究资料证明癫痫（包括原发性和症状性）与遗传有密切关系[2]。我们必须教会见习生，采集病史的对象不仅仅是病人，而且应包括病人的亲属，要询问家族中是否有癫痫患者，若有要绘成家谱图。实习生问诊时，带教医师要仔细听，等学生问完后，带教医师再亲自问诊，这时学生就会发现差距。

三、见习带教的技巧和方法

①带教医师应熟悉见习内容的教学大纲，尤其要把握见习内容的重点和难点，编写合适的讲稿。②预先到临床找出典型病例，并尽量选择依从性好、容易沟通的病人和家长。③做好病儿和家长的思想工作，尽可能让病人与学生合作，尤其是配合学生采集病史和进行体格检查，向学生介绍自己对治疗的反应等。④床边带教时，对病人的典型症状、重要阳性体征、必要检查手段及治疗原则，可采用提问式带教。除此以外，还需注意以下几点。

（一）通过PBL教学法培养学生的兴趣

上世纪60年代，基于问题的学习（problem-based learning，PBL教学法）概念被首次提出，PBL教学法已经成为当今国际上大学医学教育广泛采用的教学方法。PBL教学法旨在充分发挥学生在学习中的主导地位，重视学生临床思维与主动学习的培养。小儿神经内科疾病的病种相对比较复杂，涉及的专业较多，许多疾病为罕见病和疑难杂症。临床见习对于医学生来说，正是训练和建立临床思维、临床意识和实用的实践技能的关键阶段。在见习阶段，医学生若仍然接受传统理论课的“填鸭式”被动教育，则不能发挥临床见习的优势和医学生的主观能动性。PBL[3]强调以医学生主动学习为主，教师选择典型病例进行引导、启发式的教育，能使医学生在主动有趣的学习中对重点、难点内容消化理解，加强记忆，最大程度地激发学生学习小儿神经内科的兴趣与积极性，改善小儿神经内科见习阶段的临床教学效果。

（二）重视反馈教学法的运用

在教和学的互动过程中，反馈教学很重要。什么是临床教学中的反馈法呢？目前国际上比较认可的定义为：以改进学生的临床学习效果和操作技能为目的，对学生的实际表现与相关的标准进行比较而得出的信息[4]。目前在临床教学中研究较多的是视频反馈教学法，即一种运用摄像设备记录操作，通过回顾分析视频从而发现操作中的不足之处，进而快速提高操作技能的一种新型教学方法[5]。国内许杰州等[6]学者探讨了视频反馈教学法在体格检查教学中的作用，发现相对于常规授课方法，加入演示错误操作的视频反馈教学法后，学生在血压测量、浅表淋巴结检查、触诊和神经系统检查等临床操作技能的成绩均明显提高。研究发现，在住院医师的临床教学中，反馈教学和评估的联合应用，对学生的进步进行点评，可对教学效果产生实质性的提高；相反，对带教医师来说，医学生对他们的教学技能提出反馈性的评价，并作为教师的年度考评依据之一，将有助于教学质量的改进。

（三）充分利用多媒体教学和网络资源

随着医学科技、网络信息的飞速发展和教学改革的不断深入，传统的教学方式已经远远不能满足临床教学的需要。小儿神经内科疾病中有的病种季节性较强，一些病种为罕见病、少见病，这就使见习生在有限的见习时间内可能会错过一些疾病的典型病例。由于面对的病人为婴幼儿、学龄前儿童，故往往神经系统查体合作程度差，而定位诊断在神经内科的临床教学中本身是个难点，因此使用多媒体教学和模型练习增加了学生的感性认识，弥补了因客观原因导致的典型病例不足。在网络飞速发展的时代，我们同样可以充分利用网络资源，把一些医学网站的视教、图像作为临床带教素材的补充，比如癫痫的发作类型、运动性疾病的分类等，可以使书本上较为枯燥、繁复的内容变得形象、生动，易于掌握，同时感性认识也能促进见习生对临床的兴趣和热情。但由于见习生临床经验不足，与患者的沟通能力不足，过多地脱离临床、不与病人接触会使学生在将来的实习中不自信，无法很好地同患者沟通和交流，因此必须引导学生不对多媒体和网络资源产生依赖。

总之，临床见习是医学教育的重要环节，是培养合格的临床医生必须重视的工作。小儿神经内科是一门相对疑难的医学学科，我们临床带教医师必须坚持以学生为主体，带教医师为主导，针对小儿神经专业的特点和难点，不但要引导见习生不断提高基本技能和临床思维能力，还要注重培养他们良好的医德医风和沟通技巧，提升小儿神经内科见习医生的临床教学质量。

参考文献：

[1]赵邦，韦波，王前强.医学生人文医学技能培训的理论思考与实践探索[J].中国心血管病研究，2010，08（11）：874-877.

[2]Tafakhori A，Aghamollaii V，Faghihi-Kashani S，Sarraf P1，Habibi L，Epileptic syndromes：From clinic to genetic[J]. Iran J Neurol，2015，14（1）：1-7.

[3]严琴琴.以问题为基础的教学法在儿科教学中的初探[J].西北医学教育，2001，9（3）：144-145.

[4]van de Ridder JM，Stokking KM，McGaghie WC，ten Cate OT，What is feedback in clinical education？Med Educ，2008，42（2）：189-97.

[5]馬会浩，刘菊菊，谢远龙，覃露，简道林，朱小玲.视频反馈教学法在临床技能教学中的应用[J].南方医学教育，2013，（3）：42-45.

[6]许杰州，吴凡，吴丽萍，施楚君.视频反馈教学方法在体格检查教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2012，（5）：738-740.