张 信，方文岩(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300193;通讯作者，E-mail:fangwy211@sina.com)

肺癌居世界大部分国家肿瘤死亡原因的首位［1］，其中小细胞肺癌(SCLC)占10%-15%，多数患者就诊时已为中晚期，临床治疗以放化疗为主。近年来随着影像介入学的发展，125I粒子植入已成为治疗中晚期肺癌的有效方法之一。我院肿瘤科对37例SCLC患者采用粒子植入联合全身化疗的方法，观察其疗效和安全性，为临床治疗提供新思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院肿瘤科2010-01～2013-01间临床资料完整、经肺支气管纤维镜或穿刺组织活检病理确诊为小细胞肺癌、无法或拒绝手术治疗住院患者，共37例，男22例，女15例，年龄52-84岁，平均年龄65.6岁。局限期13例，有胸腔积液者1例，量约300 ml;广泛期24例(无远处转移)，有胸腔积液者2例，量约500-700 ml，术前予以胸腔闭式引流术。KPS评分＞70分，凝血功能、肝肾功能及心肺功能正常。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料与器械 放射性粒子治疗计划系统(radiation therapy treatment planning system，TPS)由珠海和佳医疗设备有限公司提供。125I粒子是北京智博高科生物技术有限公司 6711型，长 4.5 cm，直径0.8 cm，半衰期为60.1 d，铅厚约 0.05 mm，γ 射线能量28.37 keV，组织穿透距离 1.7 cm。顺铂 20 mg/支、依托泊苷100 mg/支(齐鲁制药有限公责任司)。

1.2.2 粒子植入方法 将患者CT等影像资料输入TPS系统进行三维重建，根据所选粒子的特性及预计处方照射剂量，完成粒子的空间排布计划。根据病灶部位，患者选取适当体位，在CT扫描指引下，采取立体锥形植入，从一个穿刺点分不同方向肿瘤内植入粒子，间距0.5-1.0 cm，穿刺过程中应注意避开大血管、气管。植入过程中随时行CT扫描，以便确定穿刺针位置及避免冷区出现。完全植入后，CT扫描有无血胸、气胸等并发症的发生，如果有则对症处理，无则拔出穿刺针。37例患者中有19例6-12月出现局部复发、纵隔转移、肺内转移或锁骨上淋巴结转移，给予相应的补种，方法同上。

1.2.3 粒子植入后化疗 植入后3 d采用DDP+依托泊苷(VP-16)联合化疗方案:第1天DDP 75 mg/m2，第 1-3 天 VP-16 100-120 mg/m2，静脉点滴，每28 d为1周期，共化疗2-4周期。

1.2.4 疗效评价 术后1，3，6月复查 CT，与术前CT比较瘤体大小变化，按WHO实体肿瘤疗效评价标准进行评判:①完全缓解:肿瘤完全消失，影像上不再显示肿瘤或仅有条索影;②部分缓解:肿瘤体积缩小，两最大径乘积较治疗前减少≥50%;③稳定:两最大径乘积较治疗前减少＜50%或增大≤25%，无新病灶出现;④进展:肿瘤增大＞25%或出现新病灶。总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。术后随访24-36月以观察患者生存期。

2 结果

2.1 疗效评价

粒子植入术完成后行CT扫描再次进行三维重建，观察是否符合术前TPS作出的粒子分布。每位患者植入粒子25-80颗，共植入1 332颗，平均36颗。

2.1.1 治疗效果 术后1月复查CT示总有效率64.9%;术后3月总有效率75.7%;术后6月总有效率72.9%(见表1)。

术前咳嗽咳痰、胸闷喘憋、痰中带血、胸痛、上腔静脉综合、肺不张等症状，联合治疗后基本消失或缓解(见表2)。

2.1.2 典型病例 患者，女，75岁，左肺中心型肺癌，大小约12.8 cm×7.5 cm，并伴有纵隔及左肺门淋巴结转移，呼吸困难;125I粒子植入联合EP方案化疗1周期后，瘤块缩小，大小约5.9 cm×3.7 cm，症状基本消失(见图1)。

表1 125 I粒子植入联合化疗治疗后疗效 例(%)Table 1 Efficacy of 125 I seeds implantation combined with chemotherapy for small cell lung cancer cases(%)

表2 125 I粒子植入联合化疗治疗后临床症状 例(%)Table 2 Changes of clinical sym ptom s after 125 I seeds implantation combined with chemotherapy cases(%)

2.1.3 生存期 术后1，3，6月复查，以后每6月通过电话、复诊等方式随访，其中生存期不足6月者2例(5.4%)，6-12 月者 35 例(94.6%)，生存期 12月以上者24例(64.9%)，生存期24月以上者16例(43.2%)。

图1 125 I粒子植入联合化疗治疗前后CT表现Figure 1 CT features before and after 125 I seeds implantation combined with chemotherapy

2.2 并发症

粒子植入完成后出现少量气胸(肺压缩＜30%)4例，予以抽气后拔针，后保守治疗自愈，术后1-3 d出现大量气胸2例，予以胸腔闭式引流术3-7 d后痊愈;术中出现肺内出血5例，术后出现咯血2例，予以止血药后好转;未发现粒子移位;未发现放射性损伤。

3 讨论

SCLC是一种以生长迅速、早期转移、高度侵袭性为特点的肺癌类型，其治疗的关键是局部控制和降低远处转移，一线治疗方案主要是放化疗联合，其对化疗和放疗都非常敏感，但多数患者在一线治疗后仍会复发或转移，且SCLC对化疗易产生耐药、易复发、预后差［2］，传统的外放射治疗由于正常组织对放射剂量的限制，无法达到对病灶的有效控制剂量，且易发生放射性肺炎［3］。

125I粒子植入可与肿瘤最大程度上适形，低剂量照射可增加肿瘤内乏氧细胞的敏感性，近距离杀死肿瘤细胞，有效提高射线的肿瘤局部与正常组织剂量的分配比，既达到比较高的治疗率，又减少了对正常组织的损伤［4］。其在组织和铅中的半价层分别为 20.0 mm 和 0.025 mm，即 0.025 mm 的铅或20.0 mm的人体组织就可以抵消超过99%的射线辐射，易于防护［5］。研究发现，组织间近距离、连续照射能显著提高肿瘤局部剂量，减少正常组织损伤，同时可以作用于M期，抑制肿瘤细胞的有丝分裂［6］，化疗药物对 G/S期肿瘤细胞杀伤力大，所以125I粒子植入联合化疗可以明显控制局部复发率和转移率，提高生存期。胡永进等［7］观察125I粒子植入联合化疗对小细胞肺癌生存期的影响，治疗组的有效率及1年、2年生存期都明显优于单纯化疗组。本研究发现联合治疗有较高的临床有效率，显著减轻患者症状，1年、2年生存率分别为64.9%和43.2%，明显优于单纯化疗［8］，且术后并发症发生率低，经对症治疗后可缓解。

125I粒子植入联合化疗治疗SCLC可起到互补作用，明显优于单纯化疗，可短期内对局部肿瘤细胞起杀伤作用，且在一段时间内控制其复发及对周围组织的侵袭，改善肺癌引起的相关症状，提高患者生存治疗，延长生存期，值得临床推广。

［1］Gittleman HR，Ostrom QT，Rouse CD，et al.Trends in central nervous system tumor incidence relative to other common cancers in adults，adolescents，and children in the United States，2000 to 2010［J］.Cancer，2015，121(1):102-112.

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［3］刘华敏，邢晓明，于洪升.肺癌患者放射性肺炎诊治回顾性分析［J］.中华肿瘤防治杂志，2012，19(2):127-129.

［4］Kosugi S，Sasamoto R，Kanda T，et al.Retrospective review of surgery and definitive chemoradiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the thoracie esophagus aged 75 years or older［J］.Jpn J Clin Oncol，2009，39(6):360-366.

［5］ 罗开元.实用组织间植入内放射治疗恶性肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:39，77.

［6］Guo JH，Teng GJ，Zhu GY，et al.Self-expandable stent loaded with125I seeds:feasibility and safety in a rabbit mode［J］.Eur Radiol，2007，61(2):356-361.

［7］胡永进，杜学明，吴春娃，等.125I粒子植入联合化疗对小细胞肺癌生存期的影响［J］.武警后勤学院学报:医学版，2013，22(7):602-605.

［8］周小昀，李龙芸.小细胞肺癌的治疗进展与现状［J］.癌症进展杂志，2007，5(5):475-488.