秦庆华

（桂林市中西医结合医院七星分院麻醉科，广西 桂林 541004）

硬膜外联合静脉镇痛在剖宫产患者术后自控镇痛中的效果观察

秦庆华

（桂林市中西医结合医院七星分院麻醉科，广西 桂林 541004）

目的：探讨舒芬太尼单次硬膜外注射联合静脉自控镇痛对剖宫产术后患者的镇痛效果及不良反应。方法：选择剖宫产术后行镇痛治疗的患者40例，随机分成A、B两组，每组20例。A组行硬膜外术后镇痛，B组行舒芬太尼单次硬膜外注射联合静脉自控镇痛。比较两组患者的镇痛效果及不良反应。结果：两组患者术后VAS 评分及Ramsay评分在各时间点的比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；但B组患者术后尿管留置时间短于A组[(10.20±1.77)h比(17.70±4.46)h，P＜0.01]，皮肤瘙痒的发生率明显低于A组（5%比30%，P＜0.05）。结论：舒芬太尼单次硬膜外注射联合静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛安全有效，是剖宫产术后硬膜外镇痛的一种较好的替代办法。

硬膜外镇痛静脉镇痛剖宫产术

剖宫产术后切口疼痛不仅会严重影响产妇的情绪及休息，剧烈的疼痛还会抑制产妇体内血清泌乳素的分泌，导致产妇乳汁分泌量减少，子宫收缩乏力，增加产后的出血量[1]。产科常用的镇痛方式为硬膜外镇痛，虽然这种镇痛方式较静脉镇痛效果完善，但因为存在穿刺后形成硬膜外血肿或感染后形成硬膜外脓肿的风险、硬膜外导管易脱出或打折而影响镇痛效果等缺陷，使其临床应用受到一定限制[2]。我院麻醉科采用了单次硬膜外注射联合静脉自控镇痛对剖宫产术后产妇进行镇痛治疗，取得了满意的镇痛效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院年龄20～40岁、美国麻醉师协会（ASA）评分Ⅰ、Ⅱ级的单胎足月妊娠产妇40例，体重55～85 kg，无呼吸系统、心血管系统疾病，随机分为A、B两组，每组20例。两组产妇一般资料的比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

1.2方法所有患者入手术室后均经右上肢开通静脉，麻醉前快速输注羟乙基淀粉氯化钠注射液10 ml/kg，然后以平衡液10 ml·kg-1·h-1维持。麻醉方法：患者取左侧卧位，选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后用脊麻针穿刺蛛网膜下腔，见脑脊液回流后按1 ml/3～5 s的速度注入0.75%的布比卡因7.5～10.0 mg。向头侧放置硬膜外导管3～4 cm，放置成功后取平卧位，抬高右侧臀部10 cm预防仰卧位低血压综合征，常规面罩吸氧5 ml/min。术前5 min采用针刺法测定痛觉消失平面，如平面低于T8平面，硬膜外注入3%氯普鲁卡因2 ml，观察5 min，确认硬膜外导管在硬膜外腔后经硬膜外导管注入氯普鲁卡因6～8 ml，术中维持麻醉平面于T6～T8平面。术中监测无创血压、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）等各项指标。每5 min监测1次无创血压，如果术中血压低于基础值的30%或低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），加快输液速度同时静脉给予麻黄素10 mg；如心率低于60次/min，静脉给予阿托品0.5 mg。手术结束前5 min，A组保留硬膜外导管连接自控镇痛泵（镇痛药液的配制为：吗啡10 mg，布比卡因200 mg，氟哌利多注射液5 mg，生理盐水稀释至100 ml）。B组经硬膜外导管注射舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054171）10 μg后拔除硬膜外导管，静脉连接自控镇痛泵（镇痛药液的配制为：曲马多500 mg，舒芬太尼100 μg，氟哌利多注射液5 mg，生理盐水稀释至100 ml）。两组产妇自控镇痛泵的设置为：负荷量为2 ml，背景剂量为2 ml/ h，自控剂量为1.5 ml，锁定时间15 min。

表1 两组产妇一般资料的比较 （±　s）

表1 两组产妇一般资料的比较 （±　s）

组别 年龄（岁） 身高（cm） 体重(kg) 　孕龄(周) A组 28.40±5.48 156.60±5.18 65.40±7.13 39.15±1.31 B组 28.50±4.47 156.40±4.54 67.85±8.24 39.05±1.05

1.3观察指标观察记录术后4、8、12、24、48 h各时间点两组产妇的镇痛、镇静评分及肠道通气时间、尿管留置时间以及恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生率。镇痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），VAS 评分标准：0分为无痛；1～3分为轻度痛；4～6分为中度痛；7～9分为重度痛；10分为难以忍受的剧痛。镇静评分(sedation scale，SS)采用Ramsay镇静评分法：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分为入睡，对呼叫反应迟钝；6分为深睡状态，呼叫无反应。其中2～4分为镇静满意，5、6分为镇静过度。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1两组产妇术后VAS 评分两组患者术后各时间点VAS 评分比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2　两组产妇术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±　s）

表2　两组产妇术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±　s）

注：VAS ：视觉模拟评分法；A组与B组各时间点比较：P均＞0.05

组别 例数 　4 h 　8 h 　12 h 　24 h 　48 h A组 　20 　3.10±0.72 2.85±0.81 2.15±0.75 1.85±0.59 1.80±0.62 B组 　20 　3.35±0.86 2.95±0.51 2.45±0.51 1.95±0.61 1.80±0.52

2.2两组产妇术后Ramsay 评分两组患者术后各时间点Ramsay评分比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3　两组产妇术后不同时间点Ramsay 评分的比较（分，±　s）

表3　两组产妇术后不同时间点Ramsay 评分的比较（分，±　s）

注： A组与B组各时间点比较：P均＞0.05

组别 例数 　4 h 　8 h 　12 h 　24 h 　48 h A组 　20 　2.20±0.41 2.25±0.44 2.15±0.37 2.30±0.47 2.40±0.60 B组 　20 　2.95±0.76 2.40±0.60 2.40±0.50 2.35±0.49 2.45±0.51

2.3两组产妇肠道通气时间、尿管留置时间比较两组患者术后肠道通气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但尿管留置时间B组明显短于A组（P＜0.01）。见表4。

表4　两组产妇术后肠道通气时间、尿管留置时间的比较（±　s，n=20）

表4　两组产妇术后肠道通气时间、尿管留置时间的比较（±　s，n=20）

注：与A组比较：*P＜0.01

组别 　　肠道通气时间（h） 　尿管留置时间（h）A组 　30.80±3.74 　17.70±4.46*B组 　29.05±3.73 　10.20±1.77*

2.4两组患者术后不良反应发生率两组患者术后恶心、呕吐和呼吸抑制发生率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。皮肤瘙痒的发生率A组高于B组（P＜0.05），但嗜睡的发生率B组高于A组（P＜0.05）。见表5。

表5　两组产妇术后不良反应发生率的比较[例（%），n=20]

3　讨 论

术后疼痛多为较强的急性疼痛，是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应。剧烈的疼痛不仅会造成患者精神紧张、烦躁不安，同时会影响到心血管系统、内分泌系统、消化系统、免疫系统、凝血系统等[3]，甚至导致患者出现严重的术后并发症。术后常用的镇痛方式包括硬膜外镇痛和静脉镇痛，但这两种方式都因存在各种并发症，使麻醉医生在镇痛方式的选择上存在一定顾虑。

近年来，联合应用不同类型镇痛药并通过不同部位给药以达到改善镇痛和减少不良反应的多模式镇痛已经在临床得到了广泛的应用[4]。我院麻醉科采用小剂量舒芬太尼单次硬膜外注射联合静脉镇痛的镇痛方式既发挥了其脊髓镇痛的优势，又加上静脉镇痛的灵活性和可控性，较传统的硬膜外镇痛和静脉镇痛具有明显的优势。舒芬太尼是一类高选择性μ1受体激动剂，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成阿片类药物，具有镇痛活性强、呼吸抑制轻、安全范围大等特点，可用于静脉、硬膜外等多种途径镇痛治疗。另外，舒芬太尼脂溶性高的特点使其极易通过血脑屏障并在脑内达到有效血药浓度，因此还具有起效快、作用时间短、长期应用在体内无蓄积等优点，自20世纪70年代起就已广泛应用于术后静脉镇痛[5]。曲马多是一种人工合成的中枢性非特异性阿片受体激动剂，能通过激活中枢的不同受体（μ、δ及κ受体），与中枢神经系统中疼痛相关受体产生弱亲和力并且可逆地结合产生镇痛作用，同时又能抑制去甲肾上素的重摄取并刺激5-羟色胺的释放，阻抗伤害性冲动的传导，从而降低疼痛的敏感性[6]。因此曲马多和舒芬太尼联合应用能产生协同镇痛的效应，并降低各自单一使用时的不良反应。

本研究结果表明， A、B两组产妇术后不同时间点VAS 评分及Ramsay评分比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；但B组术后尿管留置时间短于A组，皮肤瘙痒的发生率明显低于A组（P＜0.01或P＜0.05）。阿片类药物的主要不良反应有恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等。本资料中自控镇痛配方中加入氟哌利多注射液5 mg，由于氟哌利多能抑制植物神经中枢、延髓化学感受区、大脑边缘系统网状结构，因此具有安定、镇静和止吐作用。在阿片类药物的不良反应中，最为引起临床关注的不良反应是呼吸抑制，本资料镇痛配方中因阿片类药物的剂量较低，因此无一例患者出现术后的呼吸抑制，从而保证了患者术后的安全。

综上所述，小剂量舒芬太尼硬膜外注射联合舒芬太尼、曲马多静脉镇痛不仅镇痛、镇静效果与硬膜外镇痛效果类似，而且还能充分发挥静脉镇痛的灵活性、可控性，是剖宫产术后硬膜外镇痛的一种较好的替代办法。

［1］郑丽军,杨振华.剖宫产术后硬膜外自控镇痛对产妇泌乳功能的影响[J].中国初级卫生保健,2010,24(2)∶102.

［2］唐轶洋,张兴安,阳婷婷,徐波..舒芬太尼与芬太尼用于术后硬膜外自控镇痛的系统评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(12)∶1489-1496.

［3］谈宜斌.外科术后疼痛及止痛研究进展[J].医学理论与实践,2008,21(4)∶413-416.

［4］李晓萍,孟金,殷志韬,张铁辉,赵岫,贺迟. 超前平衡镇痛在混合痔术中的临床应用[J]. 中国普外基础与临床杂志,2015,08∶1001-1002.

［5］Guo S, Duan G, Wang J, Chi X, Zhang L, Zhang X. Comparison of sufentanil-tramadol PCIA between laparoscopic cholecystectomy and gynecological laparoscopy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015 Feb; 53(2)∶150-154.

［6］傅红春,陈源. 癌性疼痛的治疗现状[J]. 感染、炎症、修 复,2004,5（4）∶176-178.

·更正·

本刊2015年第16卷第3期第138页“Akt/mTOR信号通路介导低浓度过氧化氢促小鼠表皮干细胞的促增殖作用”一文的第七位作者袁培松，应为“袁培淞”，其工作单位为第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室,第一研究室。特此更正。并且，本研究还受到国家自然基金面上项目 （81571912）资助。

Observation on effect of epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia in patients undergone cesarean delivery

Qin Qinghua.
Department of Anaesthesia,Seven Star Branch Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Guilin City, Guilin 541004,Guangxi, China

Objective: To evaluate the analgesic effect and the complications of epidural combined with patientcontrolled intravenous analgesia for patients undergone cesarean delivery. Methods: A total of 40 patients undergoing cesarean delivery were randomly divided into two groups with 20 cases in each group. Group A

epidural analgesia while group B was given epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia. The analgesic effect and the complications of the two groups were compared. Results: Visual analogue scale scores (VAS) and Ramsay scores were not statistically significant between two groups at different time points post-operatively (P＞0.05) , but the postoperative urinary catheter indwelling time and the incidence of pruritus in group B were significant lower than those in group A (P＜0.01 or P＜0.05). Conclusions: Our results demonstrate that epidural combined with patient-controlled intravenous analgesia provided effective and safe post-operative outcome for patients undergone cesarean delivery, and it may be a feasible alternative to epidural analgesia.

Edural Intravenous analgesia Cesarean delivery

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 010

（2015-10-08）