柏华，张启芳

（1.贵阳医学院第三附属医院神经内科，贵州 都匀 558000；2.贵阳医学院医学分子生物学重点实验室，贵州 贵阳 550004）

血管性痴呆和阿尔茨海默病患者并发肺部感染的危险因素分析

柏华1，张启芳2

（1.贵阳医学院第三附属医院神经内科，贵州 都匀 558000；2.贵阳医学院医学分子生物学重点实验室，贵州 贵阳 550004）

目的探讨血管性痴呆（VD）和阿尔茨海默病（AD）患者并发肺部感染的危险因素，为防治不同痴呆伴发的肺炎提供参考。方法选取26例VD和18例AD住院患者进行前瞻性研究，对发生肺部感染的危险因素进行单因素回归分析和χ2检验。结果26例VD中6例伴发肺部感染，18例AD中4例伴发肺部感染，AD与VD患者伴发肺部感染概率比较差异无统计学意义。单因素回归分析显示，长期卧床、合并糖尿病、进食困难、吸烟史是VD患者发生肺部感染的危险因素，而长期卧床、吸烟史、病程较长是VD患者发生肺部感染的危险因素。从并发肺炎患者的痰液中共培养出病原菌19株，其中革兰阴性菌12株，以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性菌7株，以葡萄球菌为主，两组患者感染的菌种类似。结论长期卧床和吸烟史是引起AD和VD患者肺部感染的共同危险因素，对不同痴呆患者并发肺部感染可采取基本相同的防治措施。

血管性痴呆；阿尔茨海默病；肺部感染；危险因素

目前，血管性痴呆（vascular dementia，VD）已被当作一种独立的疾病进行研究，通常认为其是由各种脑血管疾病的脑部损害后遗症所致的一种严重的认知功能障碍疾病；阿尔茨海默病（alzheimer's disease，AD）是一种以痴呆为主要临床表现、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的大脑神经变性疾病。以上两种疾病是临床上最常见的以痴呆为主要临床表现的疾病。在神经科住院患者中，笔者发现这两种疾病都可能并发肺部感染，其症状既有相似之处，也有一些差异，处理不当可能会加重病情，引起严重后果。本实验前瞻性观察分析本院VD和AD患者并发肺部感染的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年8月-2014年10月在本院神经内科病房住院的VD患者26例，AD患者18例。VD患者中，男性15例，女性11例；年龄58～81岁，平均（64.3±5.8）岁。AD患者中，男性10例，女性8例；年龄61～88岁，平均（66.1±6.3）岁。本研究中AD和VD的诊断严格按照国际标准进行：首先判别是否有痴呆，然后诊断是哪种类型的痴呆。痴呆的诊断标准按简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE），由经过培训的检测医师进行定量打分：中学学历＜24分、小学学历＜21分、文盲＜17分定为痴呆[1]。根据《美国精神障碍诊断统计手册》第4版诊断AD；参照美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议的诊断标准进行VD的诊断。VD与AD的鉴别诊断按Hachinski缺血量表确认，其中≤4分为AD，≥7分为VD；VD和AD的诊断需排除其他大脑变性疾病和代谢障碍所致的痴呆。所有患者行头颅磁共振或CT检查以确定是否有脑血管病或脑萎缩，并除外入院前已存在的各类脑炎、脑膜炎、肾功能衰竭、恶性肿瘤等疾病。

1.2研究方法

入选的VD和AD患者在入院后详细记录其相关病史和临床资料，对发生肺部感染的危险因素进行单因素回归分析或χ2检验，两组相关资料进行相互比较和χ2检验。所有患者进行痰液培养和药敏试验。肺部感染的诊断按照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》标准进行，即需要同时满足以下条件：有咳嗽和咳痰症状，体温＞38℃，血常规检查白细胞计数≥10×109/L，听诊可闻及肺部啰音，肺部X片或胸部CT检查发现肺部炎症影像改变。由受训练的两位专职医师对有肺部感染患者的资料进行收集和统计，并采集患者的痰液标本进行细菌培养和药敏试验。在进行肺部感染的危险因素分析时，AD或VD的病程＞3年定义为病程较长；患AD或VD后卧床＞6个月定义为长期卧床。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，校正为正态分布后进行单因素回归分析，计数资料以率表示，用χ2检验或校正的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者肺部感染比较

26例VD患者中6例伴发肺部感染，感染率为23.1%；其中男性4例，女性2例。18例AD患者中4例伴发肺部感染，感染率为22.2%；其中男性3例，女性1例。两组患者肺部感染率比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者肺部感染比较例

2.2VD组患者肺部感染的单因素回归分析

就VD患者并发肺部感染的相关因素进行单因素回归分析。结果发现肺炎的发生与糖尿病、进食困难、长期卧床和吸烟史相关（P＜0.05），这些因素是并发肺部感染的危险因素；而与高血压、使用抗生素和年龄无相关，在本实验中不是并发肺部感染的危险因素。见表2。

2.3AD组患者肺部感染的单因素回归分析

就AD患者并发肺部感染的相关因素进行单因素回归分析。结果发现肺炎的发生与糖尿病、病程较长和吸烟史关系密切（P＜0.05），可以认为是并发肺部感染的危险因素；而高血压、进食困难、长期卧床、使用抗生素和年龄在本实验中不是并发肺部感染的危险因素。结合上述结果分析，发现糖尿病和吸烟史是本实验中引起AD和VD患者并发肺部感染的共同危险因素。见表3。

表2 VD患者并发肺部感染的危险因素分析

表3 AD患者并发肺部感染的危险因素分析

2.4肺部感染患者的病原菌分布

对两组伴发肺部感染的患者进行痰液培养和药敏试验，共培养出病原菌19株。其中革兰阴性菌12株，占63.16%；以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主，还有少量肺炎克雷伯菌和鲍氏不动杆菌；另有革兰阳性菌7株，占36.84%，以葡萄球菌为主，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（见表4）。两组患者感染的菌种类似。经统计发现，VD并发肺部感染的6例患者中有5例为复合菌感染；AD并发肺部感染的4例患者中有2例为复合菌感染，其中1例患者中发现有3种菌株。药敏试验发现亚胺培南对铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的敏感性＞90%，万古霉菌对各种革兰阳性菌的敏感性较高。

表4 两组伴发肺部感染患者的痰液培养检出菌株株

3 讨论

以痴呆为主要临床表现的疾病在神经科中占有较大比重，这些疾病的康复和治疗面临许多困难。VD和AD就是该类疾病中最常见的两种。主流的学术观点已将VD作为一种独立的疾病进行研究，各类陈旧性脑梗死、出血性脑血管疾病后遗症、外伤引起脑血管损伤或者代谢障碍引起的脑血管疾病可能最终导致VD的发生[2]。可以肯定AD是一种神经变性类疾病，目前认为脑部微小血管的损伤在AD的发病中也可能起一定的作用。临床上治疗AD的特异性有效药物，如多奈哌齐、石杉碱甲、利斯的明、美金刚等对改善认知功能也有较好的效果。在基础研究中VD与AD的发生机制可能要经历一段共同的基因分子通路，在临床实践中VD与AD的并发症和防治也有不少共性，本实验结果表明，VD患者并发肺部感染的发生率为23.1%，与AD患者肺部感染发生率比较差异无统计学意义，与孙玉华等[3]的研究结果相似。

肺部感染是呼吸系统常见的一类感染性疾病，广义的肺部感染包括各类肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核、急性期肺气肿、发作期支气管哮喘等；狭义的肺部感染特指由各种病原体所致的肺炎。肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。在基础研究和实验医学中，习惯将肺部感染当作一种独立疾病，而不是一类疾病进行研究。痰液培养被认为是寻找肺部感染病原体的最重要方法之一，并且最好在应用抗生素之前采集痰液标本，培养分离的致病菌浓度≥107 cfu/ml很可能是致病菌；≤104 cfu/ml则很可能是污染菌；连续2次分离到相同细菌，而且浓度稳定在105～106 fu/ml，可以肯定是致病菌[4]。本实验在伴有肺部感染的VD和AD患者中培养出病原菌19株。其中革兰阴性菌12株，以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主；革兰阳性菌7株，以葡萄球菌为主，与田辉等[5]的研究结果相似。然而本实验收集的样本量偏小，得到的结果可能有一定的偏差，将来还需要增加样本量进一步研究以获得更可靠的结论。本实验进一步比较引起AD和VD患者并发肺部感染的致病菌种类，发现种类比较接近，差别不大。其可能的原因是AD和VD患者的免疫功能损伤、肺功能储备、活动范围、营养状况等都比较接近，引起致病的微生物基本相同；也可能是本实验病例数偏小，引起肺部感染致病微生物的一些差异还没有充分显示。

分析痴呆患者伴发肺部感染的危险因素，能够为防治肺部感染提供重要的临床线索。刘进进等[6]发现老年性痴呆患者发生医院感染的危险因素包括并发糖尿病、低蛋白血病、长期卧床、住院时间＞120 d。本实验结果表明，长期卧床、合并糖尿病、进食困难、吸烟史是VD患者发生肺部感染的危险因素；而长期卧床、吸烟史、病程较长是VD患者发生肺部感染的危险因素。长期卧床患者因膈肌缺乏活动、室内空气流动欠佳、有效排痰不畅等容易导致细菌入侵肺部。吸烟患者肺部很可能曾有慢性非特异性炎症损伤和呼吸储备功能不足，容易导致肺部感染。合并糖尿病或进食困难的患者，一方面抵抗力和免疫力明显降低；另一方面可能伴有营养不良和低蛋白血症，容易导致细菌入侵肺部，引起肺部感染。病程较长的患者可能同时伴随疾病晚期、高龄、慢性消耗等，使肺部感染容易发生。可见这些危险因素通常不是单纯存在，而是相互作用，有时甚至形成恶性循环。VD和AD患者发生肺部感染的危险因素有所差异的原因可能是由于两种疾病在脑血管损伤、神经变性的程度及呼吸中枢的控制能力上有所不同。肺部感染的发生不仅使肺功能下降，还可能继发慢性缺氧性脑病，诱使Tau蛋白过度磷酸化，从而破坏神经元骨架微管蛋白的稳定性[7]。大脑皮质变性或血管受损、脑干对外周呼吸的调控失衡，导致病原体不容易从肺脏清除。探讨不同痴呆患者并发肺部感染的危险因素以及在理论和实践上寻找各种有效的防治措施很有必要。

[1]张伟赫,矫毓娟,李旭东,等.自身免疫性痴呆8例临床特点分析[J].中华医学杂志,2014,94(5):359-363.

[2]柏华.各类痴呆发病机制研究中值得注意的一些问题[J].中华脑科疾病与康复杂志,2013,3(5):4-7.

[3]孙玉华,许予明,贺维亚,等.血管性痴呆住院患者肺部感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(1):117-118.

[4]WUNDERINK RG,WATERER GW.Clinical practice,community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med,2014,370(6):543-551.

[5]田辉,沈韦羽,黄童,等.食管贲门癌患者术后肺部感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(1):157-159.

[6]刘进进,张雄,祁正亮.老年性痴呆患者医院感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(13):2825-2826.

[7]VILLARREAL AE,BARRON R,RAO KS,et al.The effects of impaired cerebral circulation on Alzheimer's disease pathology: evidence from animal studies[J].J Alzheimers Dis,2014,42(3): 707-722.

（童颖丹 编辑）

Risk factors for complicated pulmonary infection in vascular dementia and Alzheimer's disease patients

Hua BAI1,Qi-Fang ZHANG2
(1.Department of Neurology,the Third Affiliated Hospital,Guiyang Medical University, Douyun,Guizhou 558000,P.R.China;2.Key Laboratory of Molecular Biology, Guiyang Medical University,Guiyang,Guizhou 550004,P.R.China)

【Objective】To study the risk factors of complicated pulmonary infection from vascular dementia(VD)and Alzheimer's disease(AD),and provide reference of prevention and treatment for pneumonia from different dementia.【Methods】The prospective observation was conducted in 26 VD and 18 AD hospitalized cases.The pulmonary infection patients were studied by univariate regression analysis and Chi square test.【Results】There were 6 cases complicated with lung infection in the 26 patients with VD,4 patients complicated with lung infection in the 18 AD cases.There was no significant difference in the rate of lung infection between the AD and VD patients.Univariate regression analysis showed that long bedridden time,combination with diabetes,eating difficulties and smoking history were the risk factors of pulmonary infection in patients with VD;while long bedridden time,smoking history and longer course of disease were the risk factors for the incidence of pulmonary infection in VD patients.From the sputum of the patients with pneumonia 19 strains of pathogenic bacteria were cultured,including 12 strains of Gram negative bacteria(mainly Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli)and 7 strains of Gram positive bacteria(mainly Staphylococcus).The pathogenic bacteria were found with similar strains in different pneumonia from AD or VD patients.【Conclusion】The long bedridden time and smoking history are the common risk factors of pulmonary infection from VD and AD patients.The similar measures of treatment and prevention may take for different pneumonia con－comitant with diverse dementia.

vascular dementia;Alzheimer's disease;pulmonary infection;risk factor

R749.16；R563.1

B

1005-8982（2015）32-0093-04

2015-02-10