杨金杰曲家富孟昭英张晓军

（1.邯郸市第一医院骨科，河北邯郸056000；2.河北联合大学附属骨科医院唐山市第二医院足踝外科，河北唐山063000）

足舟骨骨折的手术治疗效果分析*

杨金杰1曲家富2**孟昭英1张晓军1

（1.邯郸市第一医院骨科，河北邯郸056000；2.河北联合大学附属骨科医院唐山市第二医院足踝外科，河北唐山063000）

背景：足舟骨骨折在临床上越来越常见，如果处理不当，极易影响患者负重行走以及行走步态。早期正确诊断和及时恰当的治疗对于防止足部并发症的发生极其重要。

目的：探讨足舟骨骨折的手术治疗方法及疗效。

方法：回顾性分析2002年7月至2012年3月，手术治疗且获得完整随访的90例（90足）足舟骨骨折患者的病例资料。男62例，女28例；年龄17～62岁，平均31.6岁；左足46例，右足44例。受伤原因：高处坠落伤38例，交通事故26例，扭伤18例，重物砸伤8例。入院后拍摄标准的足正、侧、斜位X线片及CT扫描。按照骨折部位分类：足舟骨背侧撕脱骨折6例，足舟骨结节撕脱骨折18例，足舟骨体部骨折66例。66例足舟骨体部骨折按照Sangeorzan骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型44例，Ⅲ型18例。受伤至手术时间为1～16 d，平均6.75 d。90例患者根据不同的骨折类型选择可吸收螺钉、空心螺钉、克氏针、钛板及外固定架固定手术治疗。术后定期复查拍摄X线片及CT扫描明确骨折愈合情况，记录足踝部功能恢复情况及相关并发症，按照美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与中足评分标准评定治疗效果。

结果：90例患者随访15～103个月，平均45.6个月。骨折愈合时间10～15周，平均12.1周。末次随访时AOFAS踝与中足评分平均为87.3分。4例患者出现螺钉断裂，但均未发生复位丢失。12例患者出现创伤性骨关节炎，后期随访未进行关节融合术。4例患者发生足舟骨缺血坏死，其中3例为足舟骨部分缺血坏死，发生距舟关节骨关节炎，行距舟关节及舟楔关节融合术；1例于术后5个月出现足舟骨全部坏死，继发扁平足，行三关节融合术。

结论：不同类型的足舟骨骨折,选择合适的手术固定方式治疗可以取得良好的疗效。

足舟骨；骨折；固定；治疗

Background:ound:Tarsal navicular fractures are increasingly common in clinic.If these fractures arem ishandled,itw ill be very likely to influence patients'gaits and weight-bearing walking.Thus early accurate diagnosis and appropriate treatment in timeareof vital importance in the prevention of complications.

Objective:tive:To investigate surgical treatmentsof tarsalnavicular fracturesand itseffectiveness.

Methods:hods:A retrospective study w as undertaken in 90 tarsal navicular fractures patients(90 feet)treated surgically between July 2002 and March 2012.Their complete data of follow-up were obtained.There were 62males and 28 femalesw ith a mean ageof 31.6 years(range,17-62 years).The left feetwere involved in 46 cases and the right feetwas in 44 cases.Injuries w ere caused by falling from height in 38 cases,by traffic accident in 26 cases,by sprain in 18 cases,and by heavy pound in 8 cases.X-ray and three-dimensionalCT scanningwere performed when the patientswere adm itted to ourhospital.There were 6 patientsw ith dorsal avulsion fractures,18 with tuberosity avulsion fracture,and 66 w ith body fractures. The body fractureswere further classified according to the Sangeorzan system:typeⅠin 4 cases,typeⅡin 44 cases and typeⅢin 18 cases.Themean duration from injury to surgerywas 6.75 d(range,1-16 d).Differentsurgical treatmentswere selected for different types of 90 tarsal navicular fractures.Bone union was evaluated by X-ray and complicationswere recorded.Finaloutcomewasevaluated by theAnkleand Midfootscore system of American Orthopacdic Footand Ankle Society(AOFAS).

Results:ults:A ll the patients were followed up for 45.6 months on average(range,15-103 months).Themean time of bone union was 12.1 weeks(range,10-15 weeks).Themean AOFAS scorewas87.3 at the last follow-up.Screws broke in 4 patients,butno reduction was lost.The traumatic osteoarthritis occurred in 12 patients and no further treatment,for example, arthrodesiswasperformed.Avascularnecrosisof navicularboneoccurred in 4 patients.

Conclusions:ions:Different surgical treatments can be selected for tarsal navicular fractures and satisfactory outcomes can be achieved.

随着汽车安全性的提高，交通事故幸存者足部高能量的损伤发病率逐年增加，其中高能量的中足跗骨损伤占20%[1]。这些损伤在初次诊断中极易被漏诊[2]；而这类损伤对足部活动有很大的影响，常常导致足部的长期疼痛和僵硬[3]。在这么频繁的损伤中足舟骨骨折约占6%，足舟骨体部骨折约占足舟骨骨折的25%[4]。足舟骨是足内侧柱的一部分，位于足内侧柱的中央，作为足内侧柱的关键点在步态中起着重要作用[2]。目前对于移位的足舟骨骨折多选用手术治疗，可选用可吸收螺钉、空心螺钉、克氏针、钛板及外固定架固定[5-7]来恢复足舟骨正常形态及距舟关节的解剖对位，以达到恢复距舟关节功能和重建足部三脚架作用的目的。

本文回顾性分析2002年7月至2012年3月，我科收治的90例（90足）足舟骨骨折患者的病例资料，根据不同类型的足舟骨骨折,选择不同的手术固定方式，治疗取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者90例，男62例，女28例；左足46例，右足44例；年龄17～62岁，平均31.6岁。按照受伤机制分类：高处坠落伤38例，交通事故26例，扭伤18例，重物砸伤8例。90例患者均为闭合损伤。伤后至入院时间为3 h～13 d，平均1.5 d。入院后常规拍摄标准的足正、侧、斜位X线片及CT扫描。按照骨折部位分类：足舟骨背侧撕脱骨折6例，足舟骨结节撕脱骨折18例，足舟骨体部骨折66例。66例足舟骨体部骨折按照Sangeorzan[5]骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型44例，Ⅲ型18例。足舟骨体部Ⅱ型骨折合并骰骨骨折8例，楔骨骨折4例，跖骨骨折2例。足舟骨体部Ⅲ型骨折伴有跗跖关节脱位2例，楔骨骨折4例，楔骨间脱位4例，骰骨骨折12例，跟骨骨折4例；其中4例同时伴有骰骨骨折及跟骨骨折，2例同时伴有骰骨骨折及楔骨间脱位，另2例伴有楔骨及跗跖关节脱位。

入院后给予抬高患肢，伤后24 h内给予局部冰敷，下肢气压泵及超声药物导入等消肿镇痛治疗。积极预防下肢静脉血栓形成的治疗。待皮肤软组织肿胀消退或（和）挫伤皮肤情况稳定后，行手术切开复位固定治疗。受伤至手术时间为1～16 d，平均6.75 d。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔阻滞麻醉或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后，患侧大腿近端上气囊止血带，压力为50～55 kPa。根据足舟骨骨折的不同类型选择相应的手术切口。本组以足舟骨为中心选用足背内侧纵切口38例（于胫前肌腱与胫后肌腱之间入路），足背纵切口20例（于足背动脉与趾长伸肌腱之间入路），足背内侧纵切口联合足背外侧切口32例（内侧切口于胫前肌腱与胫后肌腱之间入路，外侧切口于第2、3楔骨间近侧入路）。仔细游离皮下组织，行足背纵切口时注意保护足背动脉，行足背外侧纵切口时注意保护横跨趾短伸肌的腓浅神经及腓深神经运动支，术中操作轻柔、尽量减少剥离足舟骨周围韧带及骨膜,尽可能地保护足舟骨血运。对于足舟骨撕脱骨折及足舟骨体部Ⅰ型骨折直视下复位，跖屈前足使距舟及舟楔关节间隙增大有利于骨折块复位。选用空心螺钉、克氏针或可吸收螺钉自背侧向跖侧固定，术中常规拍摄标准的足正、侧、斜位X线片或C型臂下透视检查骨折块复位情况及避免螺钉进入关节内。对于足舟骨结节撕脱骨折显露骨折块后，视骨折块大小选择空心螺钉或克氏针固定，复位骨折块时使前足内收，放松胫后肌腱对骨折块的牵拉。对于足舟骨结节粉碎骨折块无法选择合适的内固定，将骨折块摘除，将胫后肌腱止点用铆钉重建于足舟骨跖内侧骨面上来维持胫后肌腱的稳定。对于足舟骨体部Ⅱ型骨折外展前足后将内侧骨折块直视下复位，临时选用克氏针或者直接选用导针固定骨折块，再复位距舟关节。本组44例足舟骨体部Ⅱ型骨折，其中26例足舟骨外侧骨折块完整选用2枚空心螺钉垂直骨折线将内侧骨折块固定于完整的外侧骨块；10例足舟骨外侧骨折块粉碎选用空心螺钉联合克氏针固定，先复位内侧骨折块以克氏针固定骨折块于距骨头稳定距舟关节，自足舟骨内侧向外侧

拧入空心螺钉至楔骨或骰骨；4例足舟骨内、外侧骨折块均粉碎选用钛板联合克氏针固定，先以钛板跨舟楔关节及距舟关节撑开固定，钛板螺钉拧入内侧较大骨折块内，外侧较小骨折块以克氏针固定于内侧较大骨折块；4例足舟骨内侧块粉碎骨折、外侧块较完整选用钛板联合空心螺钉固定，先钛板跨舟楔关节及距舟关节撑开固定，将内侧较大骨折块以空心螺钉固定于外侧骨折块，钛板螺钉拧入内侧骨折块。对于足舟骨体部Ⅲ型骨折压缩严重，常伴皮肤软组织损伤，手术操作难度较高。根据皮肤软组织损伤情况条件优良选用钛板或外固定架跨距舟关节及舟楔关节撑开固定，如果存在内侧楔骨骨折，钛板或外固定架远端螺钉置于第1跖骨。合并楔骨骨折及（或）楔骨间脱位者，先处理楔骨骨折、脱位，选用空心螺钉固定，之后将足舟骨内侧较大骨折块固定于楔骨，而后复位外侧骨折块。将外侧粉碎骨折块以克氏针、空心螺钉固定于内侧骨折块或楔骨。本组18例足舟骨体部Ⅲ型骨折，其中10例选用钛板联合克氏针固定，6例选用钛板联合空心螺钉固定，2例选用外固定架联合克氏针及空心螺钉固定。对于复位后存在骨缺损，给予植骨。根据需要骨量的多少，足舟骨体部Ⅱ型骨折取髂骨植骨4例，取胫骨结节内侧植骨4例；足舟骨体部Ⅲ型骨折取髂骨植骨8例，固骼生植骨生物材料6例。

合并伤的处理：跟骨骨折选跟骨外侧“八”字形小切口，顺距下关节方向跗骨窦斜行切口长约4.0 cm及跟骨后结节纵切口长约5.0 cm，状如“八”字，显露距下关节面，解剖复位跟骨后关节面，恢复跟骨高度、宽度及长度，选用合适跟骨钛板固定。骰骨骨折选足外侧纵行切口，显露骰骨，对于压缩骨质直视下撬拨复位钛板跨关节支撑固定，单纯关节脱位复位后行合克氏针固定。处理楔骨骨折将足舟骨切口向远端延长，显露骨折块，直视下复位后使用空心螺钉或钛板跨关节固定。对于跗跖关节损伤者，向远端延长足舟骨切口，显露跗跖关节，直视下复位，复位顺序自内向外，第1、2跗跖关节脱位，自第1楔骨向第2跖骨基底使用4.0空心螺钉固定，第3跗跖关节使用3.0空心螺钉固定，第4、5跗跖关节使用2.0克氏针做弹性固定，如跖骨基底粉碎骨折伴跗跖关节脱位者，空心螺钉无法固定，选用钛板跨跗跖关节固定。跖骨骨折以骨折断端为中心选足背纵行切口，如多发跖骨骨折，可选用2～3处足背纵切口,以便更好地显露骨折断端，复位满意后微型钛板内固定。

6例患者切口周围有皮肤挫伤，皮肤张力大，难以一期闭合切口，行负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗，负压吸引维持5～7 d，视情况二期闭合切口。

1.3 术后处理

术后中立位短腿石膏后托固定，抬高患肢，术后第2天开始足趾主动功能锻炼，固定期间行股四头肌功能锻炼。4～6周去除短腿石膏后托，指导患者进行足踝部不负重功能锻炼，防止足踝部关节僵硬的发生。简单骨折术后未给予石膏等外固定的患者，鼓励患者2周后进行足踝部不负重功能练习，6周后可穿前足免负重鞋部分负重(≤10 kg)行走练习。固定距舟关节的克氏针于术后第6周去除，定期复查足踝部X线平片及CT扫描，视骨折愈合情况，指导患者逐渐进行负重功能活动。

1.4 术后随访及疗效评定

术后定期复查X线平片及CT扫描，明确骨折愈合情况，指导进一步功能锻炼，记录相关并发症。随访时采用美国足与踝关节协会（American Orthopaedic Footand Ankle Score，AOFAS）中足评分标准[8]评定治疗效果，同时将AOFAS踝与中足评分结果分为，优、良、可、差。

2 结果

90例患者随访15～103个月，平均45.6个月。术后切口均甲级愈合，6例VSD治疗患者二期直接闭合切口。X线片及CT扫描示骨折愈合时间10～15周，平均12.1周。4例患者出现螺钉断裂，2例发生于术后4个月，另外2例发生于术后4.5个月，但均未发生复位丢失。4例足舟骨体部Ⅱ型骨折患者、8例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者出现创伤性骨关节炎，后期随访未进行关节融合术。4例患者发生足舟骨缺血坏死，其中3例于术后4个月、4.5个月及6个月出现足舟骨部分缺血坏死，合并创伤性骨关节炎，行距舟关节及舟楔关节融合术；1例于术后5个月出现足舟骨全部坏死，继发扁平足，行三关节融合术。末次随访AOFAS踝与中足评分平均为87.3分。其中6例足舟骨背侧撕脱骨折、15例足舟骨结节骨折及4例足舟骨体部Ⅰ型骨折患者评分在90～100分；3例足舟骨结节骨折患者评分75～89分；29例足舟骨体部Ⅱ型骨折患者评分90～100分；10例足舟骨体部Ⅱ型骨折患者评分75～89分；4例足舟骨体部Ⅱ型骨折患者评分在50～74分；1例足舟骨体部Ⅱ型骨折患者评分为46

分；1例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者评分为90分；9例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者评分75～89分；5例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者评分在50～74分；3例足舟骨体部Ⅲ型骨折患者评分在50分以下。优55例、良22例、可9例、差4例，优良率85.6%。典型病例见图1。

图1 患者，男，37岁，右足舟骨体部Ⅲ型骨折

3 讨论

足舟骨骨折的早期正确诊断和及时恰当的治疗对于防止足部并发症的发生是很有必要的。足舟骨骨折通过X线平片很容易诊断。自Rockett等[8]推荐采用CT检查以来，发现足舟骨体部的骨折比以往认识到的更严重。足舟骨骨折通常不是单一的损伤，它破坏了距舟关节和舟楔关节，常会引起内、外侧柱的改变。为了避免漏诊误诊急诊应常规拍摄标准的足正、侧、斜位X线片及必要的CT扫描，全面准确地了解骨折情况。

3.1 足舟骨的解剖及手术切口的选择

足舟骨形似“舟”状，分别与周围楔骨、骰骨及距骨相关节，被足底及足背韧带广泛连接成一个整体。它有几个重要的韧带附着，包括附着于足舟骨结节的胫后肌腱和足舟骨跖面的弹簧韧带。足舟骨和距骨一样，表面被大范围的软骨覆盖。足舟骨背侧血供来自足背动脉的一个分支，而跖侧血供来自足底内侧动脉的分支供应[9]。这些分支在足舟骨结节形成丰富的吻合，但足舟骨的中央三分之一相对无血管分布[9,10]。手术操作中注意足背动脉的位置，Rimchala等[11]研究报道足背动脉与足舟骨结节的距离，与足舟骨的纵向宽度呈正相关，因此术前根据足舟骨纵向宽度适当调整足背切口的位置具有一定临床意义。

足舟骨手术切口有足背内侧纵行切口、足背纵切口及足背内侧纵切口联合足背外侧纵切口。足背

内侧纵行切口无法充分显露距舟关节及足舟骨外侧，此入路适合处理足舟骨结节骨折或简单的足舟骨体部Ⅱ型骨折。足背纵行短切口适用于足舟骨背侧撕脱骨折或足舟骨体部Ⅰ型骨折的处理，切口以骨折块为中心长约2.5 cm，可以很好地显露骨折块。足背纵行长切口及足背内侧纵切口联合足背外侧切口可以更好地显露距舟关节和舟楔关节，对于恢复距舟关节解剖复位和维持足内侧柱的稳定性是有利的，并且有利于骨折复位和内固定物的植入。适合于粉碎性足舟骨体部Ⅱ、Ⅲ型骨折。

虽然本组2例患者行双侧切口，1例术后4.5个月发生足舟骨部分缺血坏死，1例术后5个月发生足舟骨全部缺血性坏死。2例患者行足背纵行切口，分别于术后4个月及6个月发生足舟骨部分缺血性坏死。但是其余30例双侧切口（其中足舟骨体部Ⅲ型骨折6例），18例足背纵行切口（其中足舟骨体部Ⅲ型骨折8例）患者随访过程中未发生足舟骨缺血性坏死。本组足舟骨骨折术后坏死原因考虑高能量的损伤导致皮肤软组织损伤重，足舟骨骨质严重粉碎，伤后到手术的时间长达3周以及术中复位困难反复操作固定、手术时间过长等因素有关。因此笔者赞同Evans等[12]认为手术切口与足舟骨骨折术后发生坏死没有相关性的观点。

3.2 足舟骨骨折手术治疗方法的选择

足舟骨背侧撕脱骨折、足舟骨体部Ⅰ型骨折、足舟骨结节撕脱骨折及部分足舟骨体部Ⅱ型简单骨折,根据不同人群可采用切开克氏针、复位空心螺钉、可吸收螺钉固定，手术效果良好。切开复位固定可以在直视下将骨折端的软组织去除，防止骨折不愈合发生。本组中骨折块较大的选用空心螺钉固定，空心螺钉对于骨断端有加压作用，更有利于骨折的愈合。但是对于患者年龄较大或者更年期妇女骨质较疏松，使用螺钉固定时，螺钉的头部很容易进入足舟骨薄的皮质骨内，以至于螺钉力量不足以提供足够的拉力去维持骨折愈合。这时使用螺钉固定时加用垫圈就可以防止螺钉的头部进入皮质内，还可以防止骨折块碎裂。对于骨折块大小无法选用空心螺钉固定的，则选用克氏针固定，避免非手术治疗后期长时间石膏固定，而导致踝关节僵硬。本组2例足舟骨体部Ⅰ型骨折患者主动要求避免二次手术治疗，术中使用可吸收螺钉固定，末次AOFAS踝与中足评分均为优。但是由于考虑单用可吸收螺钉固定强度不够，为防止骨折块移位，术后本组患者给予短腿石膏后托固定4周。杨金杰等[13]也认为可吸收螺钉固定骨折块的稳定性差，应辅助石膏外固定或联合克氏针固定增强稳定性。

对于粉碎性足舟骨体部Ⅱ、Ⅲ型骨折，恢复足内侧柱的长度及高度较为困难。距舟关节面的损伤严重，复位不良后期又极易发生骨关节炎。空心螺钉和克氏针可以固定粉碎骨折块，但是对于维持内侧柱长度及足弓的恢复极其困难。对于中足粉碎骨折，Schildhauer等[14]推荐使用桥接接骨板，术后可恢复内侧柱的稳定性及足弓的正常形态。桥接接骨板不但可以提供稳定的支持作用，对于粉碎的骨折块还可以将复位丢失降到最低。Sangeorzan等[5]首先提到外固定架治疗足舟骨骨折。随后DiGiovanni[7]及Mathesul等[15]也均主张使用外固定架来处理足舟骨骨折。外固定架对于恢复足舟骨长度是有利的，外固定架结合有限的内固定能恢复足内侧柱的长度和高度，尤其是对于足部切口周围皮肤软组织存在挫伤或坏死的情况尤为适宜，并且外固定架在术后3个月左右可以早期去除，便于关节的早期活动锻炼。足舟骨体部Ⅱ、Ⅲ型骨折术后预后较差[7]，与术中骨折解剖复位困难等有很大关系。本组中，对于粉碎性足舟骨骨折导致的足内侧柱短缩，为维持足内侧柱的长度、恢复足弓，根据皮肤条件的不同，采用钛板跨关节处理24例，外固定架固定治疗2例，对于粉碎骨折块通过克氏针或（和）空心螺钉固定。距舟关节的解剖复位是较为关键，术中打开距舟关节囊后，于距骨头和内侧楔骨（或第1跖骨）上打入牵开器牵开，清晰显露凹状的足舟骨近端关节面，直视下复位后选用克氏针或空心螺钉导针固定骨折块。复位固定满意后去除牵开器更换钛板跨关节固定。本组4例患者出现螺钉断裂，其中2例出现于术后4个月，另外2例出现于术后4.5个月，原因是患者未取出钛板，就自行下地负重活动。螺钉断裂后虽然没影响到治疗结果，但是取出断裂的螺钉会对骨质造成破坏，处理不当可能导致骨折的发生。因此，对于跨关节固定的微型接骨板术后6个月左右或完全负重之前取出钛板，以免发生钛板或螺钉断裂。

总之，不同类型的足舟骨骨折选择合适的手术固定方式治疗可以取得良好的疗效。但是对于粉碎性足舟骨体部Ⅱ、Ⅲ型骨折，我们还要不断积累临床经验，以降低足舟骨骨折后期并发症的发病率。

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Surgical treatment for tasalnavicular fractures*

YANG Jinjie1,QU jiafu2**,MENG Zhaoying1,ZHANG Xiaojun1
(1.Departmentof Orthopaedics,Handan FristHospital,Handan 056000,Heibei; 2.Departmentof Footand Ankle Surgery,the Second Hospitalof Tangshan, Orthopaedic Hospitalof HeibeiUnion University,Tangshan 063000,Heibei,China)

words:Navicular;Fracture;Fixation;Treatment

2095-9958（2015）08-0 304-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-007

河北省科技厅支撑项目（项目编号：JB00 11276103D-15)**