王春秋王俊王新国路遥李安澜陈步俊*

（1.解放军第359医院创伤骨科，江苏镇江212001；2.第四军医大学唐都医院骨科，西安710038）

小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折

王春秋1王俊1王新国1路遥2李安澜1陈步俊1*

（1.解放军第359医院创伤骨科，江苏镇江212001；2.第四军医大学唐都医院骨科，西安710038）

背景：跟骨关节内骨折是一种常见但却较复杂的骨折。如果治疗不当，可能会留有严重的并发症。

目的：探讨小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。

方法：2012年1月至2013年8月，52例（58足，SandersⅡ～Ⅳ型）闭合性跟骨骨折患者采用跗骨窦小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定进行治疗。男44例（48足），女8例（10足）；年龄19～66岁，平均39.6岁。术后测量Böhler角、Gissane角、跟骨长度及宽度、高度，并与术前值相比较。术后6个月根据AOFAS踝-后足评分评估足功能情况。

结果：术后随访9～18个月，平均14个月。所有跟骨切口均一期甲级愈合，克氏针针孔无渗出、感染。跟骨骨折于术后8～12周临床愈合，平均10.5周。跟骨后关节面无塌陷发生，X线片示Böhler角和Gissane角跟骨外形基本恢复正常，跟骨长度、宽度、高度均恢复满意。术后6个月AOFAS踝-后足评分：优36足、良14足、一般6足、差2足。疗效差的2足均为SandersⅣ型骨折，后关节面粉碎严重，术后并发距下关节炎，后行距下关节融合术治愈。

结论：小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折操作简便、手术时间短、创伤小、费用低、术后并发症少、临床疗效满意。

跟骨骨折；小切口；经皮撬拨；克氏针固定

Background:ound:Intra-articular calcaneal fractures are common diseaseswith a highmorbidity.Severe complicationsmay occurred once proper treatment isnotperformed.

Objective:tive:To explore the clinical outcome ofminimally invasive incision combinedw ith percutaneous poking reduction by K irschnerw ire fixation for calcaneal intra-articular fractures.

Methods:hods:Fifty two patients(fifty eightheels,SandersⅡ-Ⅳ)w ith a displaced intra-articular calcaneal fracture were surgically treated through the sinus tarsiapproach combined w ith percutaneous poking reduction by Kirschnerwire fixation between January 2012 and August 2013.There were 44males(48 heels)and 8 females(10 heels)with amean age of 39.6 years(range,19-66 years).Böhler angle,Gissane angle and the length,w idth,height of calcanea w eremeasured after surgery and comparedw ith preoperativeones.Theankle functionwasassessed according to theAOFASankle-hindfootscore 6 monthsafter surgery.

Results:ults:Themean duration of follow-up was14months(range,9-18months).A ll the incision w ere healed.No effusion,infection or collapse of the facies articularis posterior calcaneioccurred.Themean duration of clinicalhealing of the fractures was 10.5 weeks(range,8-12 weeks).X-ray showed that the Böhler angle,Gissane angle and calcaneal length,width and heightwere im proved.According to AOFAS ankle-hind foot score,operation resultswere excellent in 36 heels,good in 14 heels,fair in 6 heels,and poor in 2 heels 6months after surgery.The posterior articular facetof the two poor heels crashed severely inwhich subtalararthritisoccurred after surgery and the subtalararthrodesiswere performed.

Conclusions:ions:It is safeand effective to treatcalcaneal intra-articular fractures bym inimally invasive incision combined with percutaneous poking reduction w ith Kirschnerw ire fixation.

跟骨骨折是常见骨折，约占全身骨折的2%、跗骨骨折的60%，70%～75%的跟骨骨折涉及跟骨关节面，80%～90%的跟骨骨折患者为青壮年[1-3]。许多患者因为治疗不当而留有严重并发症，以至于不能重返工作岗位，甚至丧失劳动能力[4,5]。2012年1月至2013年8月采用跗骨窦小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗58足SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者52例（58足），均为闭合性跟骨骨折，男44例（48足），女8例（10足）。年龄19～66岁，平均39.6岁。受伤原因：车祸外伤20例，高处坠落伤30例，其他2例。骨折按Sanders分型[6]：Ⅱ型17例（19足）、Ⅲ型20例（21足)、Ⅳ型15例（18足）。其中糖尿病患者4例。

1.2 术前准备

患者入院后均行跟骨轴侧位X线、CT检查，测量跟骨Böhler角、Gissane角、跟骨长度及宽度、高度，进行跟骨分型。抬高患足、临时跖屈位石膏固定、局部冰敷及消肿药物治疗。平时血糖控制不良、合并糖尿病并发症的糖尿病患者及入院后检查血糖很高者（空腹血糖＞15 mmol/L或餐后2小时血糖＞20mmol/L）未纳入本治疗组。所有患者入院后3～7 d手术，平均5 d，术前半小时使用一代头孢菌素类抗生素静脉滴注1次。

1.3 手术方法

腰麻、硬腰联合麻醉或全麻下手术，单足患者采取侧卧位，双足患者采取俯卧位。术区常规消毒，铺无菌手术单，止血带下手术（压力55 kPa），均取跗骨窦小切口，即外踝尖下到跟骨前突（可延长至第4跖骨基底）切口，平行于足底，切开皮肤、皮下，钝性分离辨认保护腓肠神经、腓骨肌腱，将其将下方牵开，显露距下关节面，直视下骨膜剥离器或神经剥离子撬起塌陷、旋转的跟骨后关节面骨块，同时关节面下予以人工植骨材料充填支撑，自跟骨结节稍下方打入1枚斯氏针，斯氏针远端不超过骨折线，借助斯氏针术者向远端牵引、向足底按压，手法复位恢复跟骨Böhler角、Gissane角、跟骨长度及宽度、高度，同时助手尽可能从跟骨两侧向中央挤压进一步恢复跟骨宽度，并使外侧壁复位。再次通过切口观察跟骨关节面，如关节面仍有塌陷，此时可再次神经剥离子予以撬拨复位。C型臂X线机透视见各角度满意后，贴跟骨内外侧壁由跟骨底向距骨内打入直径2.5mm克氏针2枚，然后由跟骨结节下方向跟骨头打入克氏针2～3根，最后由跟骨底向距骨内或关节面骨块再次打入克氏针1～3枚，如发现载距突固定不稳，可由外下方向载距突方向另外打入1枚克氏针固定载距突。活动踝关节见固定可靠，再次透视确认复位满意后，生理盐水冲洗伤口，全层缝合伤口，放置半管引流1根。去除斯氏针，折弯并截除多余克氏针尾，酒精纱布包裹后无菌包扎。

1.4 术后处理

术后抬高患足，局部持续冰敷24 h，使用一代头孢菌素类抗生素24 h，使用消肿药物2～3 d，术后24 h换药拔除引流半管，术后6 h主被动足趾活动，术后24～48 h足趾、踝关节主动活动，术后2～3 d X线复查跟骨，了解复位及内固定情况，术后8周，门诊复查酌情拔除克氏针，行无负重下肢体功能锻炼，10周开始扶双拐部分负重练习，12周复查骨折完全愈合后逐步放弃拐杖行走，对所有随访患者均行跟骨轴侧位X线片检查。术后6个月，根据美国足踝外科学会踝-后足评分标准（AOFAS）[7]评定功能。

1.5 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量指标以均数±标准差表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患者术前待手术时间3～7 d，平均5 d。每足手术时间40～65m in，平均52m in。住院时间10～20 d，平均14 d。所有患者术后14 d拆除切口缝线，术后8周拔除克氏针，均未发生手术切口及克氏针针孔感染、皮肤坏死及局部疼痛，术后测量Böhler角、Gissane角、跟骨长度及宽度、高度等较术前明显改善，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

所有患者术后随访9～18个月，平均14个月，跟骨外观良好，Böhler角、Gissane角、跟骨长度及宽度、高度等无明显丢失。骨折8～12周临床愈合，平均10.5周。术后6个月根据AOFAS踝-后足评分优（90～100分）36足、良（75～89分）14足、一般（50～74分）6足、差（＜50分）2足，优良率86.2%，详见表2。疗效差的2足均为SandersⅣ型骨折，术中见后关节面粉碎严重复位不良，术后并发距下关节炎，后行距下关节融合术治愈。典型病例见图1。

表1 手术前后跟骨Böhler hler角、Gissane ssane角、长度、宽度、结节部高度比较（n n==5858，x x±s s）

3 讨论

3.1 跟骨关节内骨折的治疗现状

跟骨骨折是由足部轴向暴力导致，多发生于高处坠落伤和车祸外伤[8,9]。对于跟骨关节内骨折的治疗临床存在不同的见解和探索。大家共识的跟骨骨折治疗目标就是恢复跟骨关节面、Böhler角、Gissane角、跟骨长度及宽度、高度等。于涛等[10]分析总结表明经皮撬拨复位对血管、神经、肌腱和皮肤损伤风险更低，可有效恢复Böhler角、Gissane角，但对于关节内骨折具有局限性。目前临床最常用治疗方法是取外侧延长切口行骨折复位内固定术[11,12]，该手术方法对骨折显露充分、便于复位、固定可靠，但由于手术创伤大，跟骨外侧软组织薄、脆弱、血运差，术后易发生皮肤坏死、伤口感染等严重手术并发症，有研究称发生率高达30%，致使治疗失败[13,14]。Carr等[15]研究认为微创治疗跟骨关节内骨折可有效降低伤口并发症发生率，微创治疗跟骨关节内骨折的理念逐步被人们关注和接受，而跗骨窦小切口由于其创伤小、伤口并发症低，可有效显露跟骨后关节面、跟骨外侧

壁，更受到骨科医师的欢迎[14]。Weber等[16]研究发现该切口可有效避免神经损失，同时无局部疼痛症的发生。

表2 术后66个月患者AOFAS AOFAS评分（n n）

图1 患者，男，42岁，高处坠落伤，诊断：右跟骨粉碎性骨折，SandersⅢ型

3.2 小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折的优缺点

通过跗骨窦切口直视下复位跟骨关节面，同时联合经皮撬拨恢复跟骨Böhler角、Gissane角、高度、宽度，跟骨关节面及形态复位均满意，而软组织剥离更少、手术创伤更小，再加上我们不植入接骨板等内植物，组织间隙张力低，在保证良好复位的同时术后伤口并发症更低。虽然克氏针固定的稳定性较接骨板稳定性差，但是通过多枚克氏针交叉立体固定，对骨折块具有良好的夹持作用，同时又借助距骨进一步加固稳定，其联合固定具有螺丝钉及外支架固定特征，可满足骨折初步愈合前稳定需要，我们查阅文献也注意到Dewall等[17]对125跟骨关节内骨折的随机对照研究表明经皮撬拨复位螺丝钉固定和切开复位接骨板固定在Böhler角恢复、复位丢失等方面差异无统计学意义。李伟等[18]报道无头加压螺钉内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折具有固定牢靠、并发症少、术后恢复快、疗效佳等优点。另外通过关节面下植入人工植骨材料支撑，进一步稳定跟骨关节面，我们的临床疗效观察也证实通过交叉克氏针立体固定骨折比较可靠，术后跟骨形态维持良好，可满足跟骨关节内骨折固定的需要。

综上所述，跗骨窦切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折操作简便、手术时间短、创伤小、复位良好、治疗费用低、术后并发症少、临床疗效满意。当然，本项研究还存在样本量小、随访时间不够长等不足，但是该治疗方法为治疗跟骨关节内骨折提供了新思路，我们将继续积累病例并完善术后随访。

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Intra-articular calcaneal fractures treated through am inimally invasive incision approach combined w ith percutaneouspryingw ith kirschner wire fixation

WANG Chunqiu1,WANG Jun1,WANG Xinguo1,LU Yao2,LIAnlan1,CHEN Bujun1*
(1.Departmentof Orthopedics,359thHospitalof PLA,Zhenjiang 212001,Jiangsu;2.Departmentof Orthopedics, Tangdu Hospitalof The Fourth M ilitary Medical University,Xi'an 710038,China)

ords:Calcaneal fracture;M inimally invasive incision;Percutaneousprying;Kirschnerwire fixation

2095-9958（2015）08-0 300-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-006

*通信作者：陈步俊，E-mail：cbj359@163.com