薛 渊

(濮阳市人民医院肾内科，河南濮阳 457000)

随着慢性肾炎等疾病的不断进展，最终发展为终末期肾衰竭，维持性的血液透析成为必要的治疗手段。目前，对于血清铁蛋白高于500μg·L－1的贫血患者，临床指南不建议使用规律性的铁剂治疗;而对于肾性贫血的患者血清铁蛋白高于500μg·L－1现象较为常见，是否使用规律的铁剂治疗仍存在一定的争议，目前，这一方面国内文献研究较少［1］。有国内外研究表明，合并高血清铁蛋白合并低转铁蛋白饱和度的患者给予铁剂治疗能够纠正患者的贫血［2－3］。本次研究以入选的41例患者作为研究对象进行研究，使用自身对照的方法，所有患者均进行无铁剂治疗阶段和有铁剂治疗阶段，以每个阶段的指标变化来评价高血清铁蛋白合并低转铁蛋白饱和度肾性贫血患者使用铁剂治疗的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究收集自2009年1月—2013年1月的41例患者，其中男27例，女14例，平均年龄为(59.4±15.1)岁。研究队列的入组标准:年龄均大于18周岁;透析频率为每周3次，每次4 h;稳定透析时间大于6个月;接受促红细胞生成素的治疗时间大于6月;1个月内未接受大剂量的规律铁剂治疗;检测的血清铁蛋白大于500μg·L－1;检测的转铁蛋白饱和度小于25%;检测的血红蛋白小于110 g·dL－1;近3个月无输血或者出血史;患者血清叶酸和维生素B12水平正常。排除标准:严重感染;严重恶性肿瘤;对静脉蔗糖铁过敏;严重的心肝疾病;严重的出血史;严重的精神病史。

1.2 方法 本次研究所有患者均行血液透析，每周3次，血管通路使用的是动静脉内瘘或者使用中心静脉置管。透析使用碳酸氢盐为透析液，使用聚砜膜为透析器，使用的透析流量为500 mL·min－1，使用的透析血流量为220～300 mL·min－1，在透析时使用低分子量肝素进抗凝，常规使用促红素、叶酸和维生素D等常规辅助治疗措施。本次研究主要使用自身前后对照的方法，每位患者均进行2个阶段的治疗，分别为无铁剂阶段和静脉蔗糖铁阶段。2个阶段均治疗观察8周，分别在观察第1周第1次透析前和第8周的最后1次透析前，对各项相关指标进行检测，主要检测血清铁和血红蛋白等。第1阶段即为无铁剂治疗阶段，首先患者促红素的使用量保持不调整，不使用铁剂进行补充治疗，如果患者正在使用，则停止使用，8周后进入第2阶段，首先促红素等的使用保持不调整，其次对每位患者透析后进行蔗糖铁的补充，统计并比较各指标的变化［4］。

1.3 观察指标和统计学方法 本次研究的观察指标主要是血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、血清铁(Fe)、血红蛋白(Hb)和C反应蛋白(CRP)，对率的检验使用卡方检验，对均数的检验使用t检验，以P＜0.05为统计具有显著性差异。

2 结果

2.1 患者的一般情况 41例患者均为慢性肾功能衰竭行维持性血液透析的患者，患者行血液透析每周3次。基础疾病分别为慢性肾小球肾炎12例;糖尿病肾病14例;高血压肾病10例;梗阻性肾病1例;多囊肾患者1例;其他肾病3例。41例受试者均为自愿参加本次研究，并获得其知情同意，且均完成本次研究的2个阶段，无失访的发生。

2.2 无铁剂治疗阶段各指标的变化 在第1阶段，无铁剂治疗开始前对受试者的血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁、血红蛋白和C反应蛋白指标进行检测;对受试者行无铁剂治疗，8周后对各项指标再次进行检测，发现患者的血清铁蛋白(SF)较治疗前有明显的下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而转铁蛋白饱和度、血清铁、血红蛋白和C反应蛋白较治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 静脉铁剂治疗阶段各指标的变化 完成第1阶段治疗后，所有受试者进入第2阶段的治疗，对治疗后的血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁、血红蛋白和C反应蛋白等指标进行检测。通过研究发现，经过常规治疗和静脉铁剂治疗后，血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁和血红蛋白指标均有明显的上升，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而C反应蛋白的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 无铁剂治疗阶段各指标的变化

表2 静脉铁剂治疗阶段各指标的变化

3 讨论

肾性贫血常常伴随维持性的血液透析出现，对于维持性血液透析后肾性贫血的治疗主要是促红细胞生成素和铁剂的使用，虽然在临床上能够取得较好的效果，但是对于高血清铁蛋白合并低转铁蛋白饱和度的这一特殊的患者人群，是否使用铁剂的补充成为研究的重要方向［1］。目前，临床上对于肾性贫血的治疗普遍认为促红细胞生成素的使用是具有良好效果的，但是对于血清铁蛋白大于500μg·L－1，转铁蛋白饱和度小于25%的特殊患者人群，且经过持续的促红细胞生成素治疗后，血红蛋白仍低于110 g·dL－1，肾性贫血没有得到本质的改善，是否使用铁剂进行补充临床上存在争议［5］。

本次研究发现无铁剂治疗阶段，治疗前和治疗后相比较，血清铁蛋白值明显下降，其原因是无铁剂的补充，而铁剂的消耗依然存在，导致血清铁蛋白的下降［4］。维持性的血液透析是导致铁消耗的一个主要原因，通过补充铁来维持患者机体内铁的储备是所有维持性血液透析患者所接受的常规治疗［6］。虽然本次研究的人群为血清铁蛋白大于500μg·L－1的特殊人群，血清铁蛋白能够反映机体储备铁的情况，但是不能因为其数值较正常值大就停止补充铁［1］。因为机体血清铁蛋白升高与多种原因有关，其一就是机体储备铁的情况得到改善，另一个方面就是维持性血液透析患者普遍存在机体的微炎症，而且这种微炎症会造成血清铁蛋白的升高。此外，无铁剂治疗阶段，受试者的肾性贫血情况并没有得到本质的改善，血红蛋白数值没有出现显著性的上升，故可以认为进行无铁剂治疗对于改善患者的贫血情况意义较小。这与国内马晓莉的研究相似，无铁剂治疗对于改善患者的肾性贫血的情况没有意义［7］。此外，无铁剂治疗对于患者的微炎症状态的改善亦无意义，这也从一方面说明机体补铁与否与患者微炎症的发生发展可能不存在关联性［8］。

本次研究中，进入第2阶段治疗后，持续性铁剂的补充，明显改善了患者的贫血情况，血红蛋白较治疗前明显升高，其临床意义明显大于无铁剂治疗。本次研究的入组患者均常规进行促红细胞生成素的治疗，微炎症状态的变化会影响患者对于促红素的反应性，进而影响患者的血红蛋白变化［9］。本次研究中微炎症状态的无差异，保证了所有患者对于促红素的反应性无差异，也保证了研究前后患者的一致性。此外，患者的机体微炎症状态亦没有因为铁剂的补充而发生改变，虽然机体的微炎症持续存在，但是与无铁剂治疗相比，差异无统计学意义，这说明机体的铁剂的补充可能不会影响患者的微炎症状态。患者的血清铁和转铁蛋白饱和度均明显升高，这说明患者的机体铁的储备得到改善，血清铁蛋白的升高也证实了机体储备铁得到了明显改善。这说明对于血清铁蛋白高于500μg·L－1的肾性贫血患者，常规铁剂的补充是非常必要的，其能够明显改善患者的贫血情况，而且不会加重患者的机体微炎症的发生发展［10］。相比于无铁剂治疗，其能够明显提高患者的血红蛋白。适度补铁的治疗方法能够改善肾性贫血患者的贫血情况，其值得在临床上应用和推广。

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