胡 梅，常丽英

(湖北文理学院附属襄阳市中心医院神经内科，湖北襄阳 441021)

临床孤立综合征(CIS)，指中枢神经系统孤立的脱髓鞘事件的急性或亚急性单次发作，并且神经功能缺损症状持续时间在24 h以上，影像学上可有或者无阳性的发现，多数患者早期主要表现为局限于大脑、脑干/小脑、脊髓或者视神经受累［1］。临床上CIS常转归为多发性硬化，少部分患者也可能转归为视神经脊髓炎、横贯性脊髓炎及急性播散性脑脊髓炎等［2］。我们对湖北文理学院附属襄阳市中心医院2010—2013年39例CIS患者进行3年跟踪随访，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究调查经过医院伦理委员会批准，接受随访的39例患者具有小学以上的文化程度，无精神异常、痴呆或者其他器官重大疾病，依从性较好，均签署知情同意书，自愿参加。随访时间为3.1 ～3.7 年，平均(3.34 ±0.23)年，随访过程中无脱落患者，其中男性16例，女性23例，年龄23～41岁，平均(32.56±6.42)岁。急性起病28例，亚急性起病11例。发病诱因中上呼吸道感染19例，肠炎8例，疲劳6例，疫苗接种2例，妊娠2例，头痛2例。

1.2 方法

1.2.1 磁共振检查 应用超导型1.5 T MRI扫描仪，均采用表面线圈。所有病例均行SE序列T1WI(TR/TE:400～500 ms/10～20 ms)扫描，TSE序列 T2WI(TR/TE:3 000～4 000 ms/90～100 ms)扫描，上述序列采集次数为2～3次，4～5 mm 层厚，1 mm 间距，(256～512)×(192～256)矩阵。均行轴位和矢状位扫描，然后对所收集的资料进行整理，量化所要分析的变量，输入计算机进行相应的统计分析。

1.2.2 诱发电位检查 采用丹麦Keypoint肌电/诱发电位仪。受试者仰卧，室温(23±2)℃。行脑干听觉诱发电位(BAEP)/视觉诱发电位(VEP)及体感诱发电位(SEP)检查。同时患者进行脑脊液细胞学及生化、CSF－IgG寡克隆带(OB)检查。

1.2.3 诊断标准 根据 Miller等［3］CIS诊断及分型，39例患者大脑型15例，脊髓型12例，脑干/小脑型5例，视神经炎型7例。多发性硬化和视神经脊髓炎诊断标准为2005年McDonald修改版本MS诊断标准及2005年Wingerchuk推荐NMO诊断标准。

1.2.4 统计方法 计数资料用率描述数据，表1率的比较用多个样本比较的秩和检验，表2用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 神经系统首发症状 (1)感觉障碍26例:浅感觉障碍表现为肢体、躯体或者面部的麻木、烧灼感、疼痛、针刺样或者束带感;深感觉障碍表现为有踩棉花样感;(2)运动障碍21例:表现为偏侧肢体无力、双下肢无力或者单肢无力;(3)脑干/小脑症状5例:表现为头晕、复视、行走不稳、饮水呛咳、恶心呕吐、构音障碍;(4)视力下降7例:表现为单眼或者双眼视物模糊、视野缺损或者视力下降，有的伴有眼球疼痛;(5)精神症状3例:表现为猜疑、幻觉及被害妄想;(6)大小便障碍10例:表现为尿频、便秘;(7)其他10例:如患者肢体或者面部肌肉痉挛、多汗、高级认知功能下降、睡眠增多、姿势或者定位不准确等。

2.1.2 神经系统体征 (1)感觉障碍:偏身性感觉障碍15例，传导束性感觉障碍8例，交叉性感觉障碍1例，Lhermitte征2例;(2)肢体瘫痪:偏侧肢体瘫痪12例，单侧下肢瘫痪2例，双下肢瘫痪7例;(3)视力下降或者视野缺损11例;(4)共济失调4例，Romberg征阳性3例，意向性震颤1例;(5)假性球麻痹7例;(6)眼球震颤11例，核间性眼肌麻痹5例，周围性面瘫2例，中枢性面瘫6例，中枢性面舌瘫1例;(7)腱反射亢进24例，腹壁反射减弱或者消失10例，肛门反射消失3例。病理征阳性29例。

2.2 辅助检查

2.2.1 影像学检查 39例患者发病初及随访3年期间头颅及脊髓MRI平扫及增强扫描病灶数目变化如表1所示。不同随访时间头部病灶数量差异有统计学意义，χ2=12.700，P=0.005，不同随访时间脊髓病灶数量差异也有统计学意义，χ2=45.594，P ＜0.001。

2.2.2 脑脊液检查 39例患者发病初均进行脑脊液检查，随访3年期间患者脑脊液蛋白、单核细胞数及糖、氯化物无明显的变化(P＞0.05)。随访1年、2年及3年的 CSF-IgG寡克隆带(OB)检查阳性患者数量逐年增加，但差异也无统计学意义，χ2=4.091，P=0.252。具体统计见表2 所示。

表2 脑脊液检查结果3年随访分析(n=39)/例(%)

2.2.3 神经电生理 39例患者发病初行视觉诱发电位(VEP)有17例异常，其中单侧异常8例，双侧异常9例，VEP异常中无视力下降或者视物模糊症状患者6例。随访3年期间每年的发病例数分别为18、21、22例。脑干听觉诱发电位(BAEP)发病初有10例患者异常，其中无脑干症状患者BAEP异常4例，有脑干症状患者BAEP正常2例。随访3年期间每年的发病例数分别为12、15、15例。体感诱发电位(SEP)发病初有16例患者异常，其中无脊髓症状但SEP异常患者2例。随访3年期间每年的发病例数分别为18、21、25 例。

2.3 治疗 39例患者发病初即给予静脉激素治疗(甲基强的松龙或者地塞米松)，两者治疗未进行统计比较，其中30例完全缓解，9例患者遗留有轻度的神经功能缺损症状。患者第1次治愈出院后均未给予激素维持治疗。在随访的过程中复发的患者首先给予甲基强的松龙针1 g·d－1静脉激素冲击治疗3 d后，改为强的松片60 mg·d－1顿服，5 d;40 mg·d－1，5 d;以后每5 d减10 mg，连用6周后停药。每次复发均重复上述治疗方案。复发患者治疗后均会遗留或多或少的神经功能残障情况。有2例患者同时给予了β-1α干扰素治疗，随访过程中患者未再出现临床事件的发作。研究过程中39例患者未使用免疫抑制剂。

2.4 转归 随访3年后，39例CIS患者演变为临床确诊多发性硬化(CDMS)患者20例，视神经脊髓炎(NMO)患者8例，未转化的CIS患者11例。

3 讨论

临床孤立综合征(CIS)是建立在多发性硬化的研究基础之上的一个概念。多数CIS患者临床表现为脑部或者脊髓受累的症状，其影像学上可见孤立的病灶，也有文献报道，50% ～80%的CIS患者第1次发病在常规T2WI上脑部或者脊髓白质可见多处异常病灶，但是在病程的时间和空间演变上不符合多发性硬化的诊断标准［4－5］。本研究中也发现11例患者脑部首次发病表现为多灶性(见表1)。最近有报道［6］指出对于偶发临床事件的患者如果中枢神经系统MRI及CSF的检查(尤其IgG寡克隆带阴性)均正常，这部分患者几年以后发展为CDMS的发生率明显降低，而MRI和CSF检查阳性的患者则正相反。本次研究发现首次发病时患者的脑部或者脊髓MRI的T2WI即可见多发病灶在病程的演变过程中最后发展为CDMS或者NMO几率明显增大，并且随着患者病程的延长其中枢神经系统(脑部病灶χ2=12.700，P=0.005，脊髓病灶 χ2=45.594，P ＜0.001)病灶数量也逐年的增多，临床神经功能缺损的症状也较重。任何一种临床类型的孤立综合征患者，随着病情的进展如果脑部或者脊髓的病灶数目逐渐增多，并且病灶面积也有扩大，在以后5年内发展为CDMS或者NMO的概率也会增大。本次研究结果是随访3年后有20例患者演变为CDMS，比国外报道的略高［7］，可能与随访时间的长短以及样本量数量不同有关。

MRI是中枢神经系统脱髓鞘疾病的主要检查手段之一，但有少部分CIS患者(特别是首次以视神经炎发病的患者)中影像学上可无阳性发现。在预测CIS转归的方法中MRI平扫及增强扫描检查显得尤为重要。首次MRI扫描在脑部或者脊髓上发现了病灶并且显示强化的患者3个月后进行复查MRI，如果在T2WI上再次发现新发病灶，那么预测病灶进展为CDMS的可能性会大大增高。近几年对CIS患者脑脊液CXCL13以及血清AQP4-Ab的检测已经成为转归研究方向的热点［9］。本研究中患者头部或者脊髓的病灶在病程的进展中逐年增多，强化后病灶数目也有所增加，强调了患者新旧病灶的共存，对诊断提供了有力的帮助。诱发电位检查在临床上对于CIS诊断也提供了很重要作用。在疾病早期有部分患者的病灶未严重到引起影像学改变时，诱发电位可能会出现异常波形，这样也有助于早期发现病灶以及亚临床病灶的检出。由于中枢神经髓鞘的破坏使神经系统传导速度减慢或紊乱，不仅可以提示隐匿的病灶，还可以预示临床事件复发［9］。该组研究患者随访3年期间诱发电位的阳性率增加不显著，可能与随访时间偏短有关。在发病初发现患者无视觉受损症状者而VEP检查异常占6例，无脑干症状者但BAEP检查异常占4例，无肢体感觉障碍者但SEP检查异常占2例，这可能提示亚临床病灶的存在，并且从统计学绝对数据发现VEP及BAEP检查在发现CIS的亚临床病灶方面较SEP敏感，因研究样本量较小，对于此观点需做进一步的大样本研究讨论。本研究中初次发病其IgG－寡克隆带阳性患者最后7例发展为CDMS，1例为NMO，IgG－寡克隆带是诊断多发性硬化的重要指标［10］。虽然本次研究中(见表2)随访3年后 CSF-IgG寡克隆带(OB)检查差异无统计学意义(χ2=4.091，P=0.252)，可能与样本量少及随访时间偏短有关，需在以后的研究过程中做进一步的随访调查。

国外有研究［11］列出了CIS预后与视神经炎受损症状、复发间隔时间、早期MRI检查情况及5年后功能障碍等因素相关。随访3年后本组研究患者中有11例再未出现临床事件的发作，回顾患者当时的临床资料，可归结为患者发病当时临床症状轻微，体征少;其影像MRI提示病灶单一或者无阳性发现，脑脊液IgG寡克隆区带、诱发电位均阴性;经过激素治疗后临床症状完全缓解。此次研究中有8例患者演变为视神经脊髓炎，此类患者首发症状一般以单侧/双侧视神经受累或者脊髓受累，随着病情的发展，最后出现视神经及脊髓受累的共同症状，并且MRI检查发现患者视神经变细，萎缩，视力明显下降甚至严重失明，脊髓可出现多个融合节段或者累及多段脊髓的一长节段病灶，脊髓症状也较多发性硬化患者的脊髓症状严重［12］。

目前CIS的治疗首选激素，皮质类固醇静脉滴注对缓解急性期症状有帮助，甚至可完全缓解神经功能缺损症状。本研究中有2例患者治疗过程中使用了免疫调节剂干扰素β-1α，对临床的进展有明显的延缓作用，故对于CIS患者密切注意临床随访，早期的给予有效的干预，对改善患者的预后有积极作用。

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